硬腦膜網狀減壓術治療急性顱腦外傷并發腦腫脹 35例

陜西中醫學院附屬醫院腦外科(咸陽 712020)

胡珍淵 周 鋒 張 毅 柯尊華 方永軍 羅 衛

急性重型顱腦外傷并發急性腦腫脹時極易引發腦疝,致使該病有高病死率、高致殘率的特點,在手術中出現急性腦腫脹、腦膨出時,運用傳統標準外傷大骨瓣開顱術處理起來尤為困難。我們從 2007年 5月至2009年 2月,在大骨瓣開顱術的基礎上聯合運用德國Wiser.Jar教授創立的網狀硬膜切開減壓法[1],處理 35例急性重型顱腦損傷合并急性腦腫脹患者,取得良好療效,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 男 21例,女 14例,年齡 14～ 72歲,平均43歲。車禍傷25例,墜落傷7例 ,斗毆傷 3例。CT示單純性廣泛硬膜下血腫 3例,復合性廣泛顱內血腫 32例,均提示廣泛腦腫脹。入院時單側瞳孔散大、光反射遲鈍或消失 20例,雙側瞳孔散大 10例;雙側瞳孔散大時間:＜30min 3例,30～ 60min 2例,＞ 60min5例。GCS評分:入院時 GCS 3～ 5分 25例 ,6～ 8分 10例。

2 治療方法 瞳孔散大者,立即靜注大劑量甘露醇(1～ 2g/kg),速尿 20～ 40mg和大劑量激素 (60～100mg)脫水降顱壓治療,呼吸衰竭者行氣管插管,直接送手術。本組行開顱去大骨瓣減壓術 10例,擴大翼點入路者 25例,手術中清除血腫及挫傷腦組織,均行氣管切開術。具體術式采用標準外傷大骨瓣開顱[2],或擴大翼點入路手術,或擴大冠狀雙額去骨瓣手術。電刀切開頭皮[3],常規操作形成骨窗,據 CT提示及術中所探察的腦挫裂傷、硬膜下血腫所在部位,在硬膜上作長度 2～ 3cm、間距 1～ 2cm的多條平行或環行切口,注意避開血管,使硬膜張開后呈網格狀。吸除硬膜下血腫,在有腦挫傷伴血腫或活動性出血處,清除功能啞區的挫碎腦組織,并反復沖洗,電凝腦表面活動出血點,局部腦挫裂傷嚴重時,可適當連接延長切口以便處理。在硬膜表面覆蓋明膠海綿,硬膜下及硬膜外留置硅膠引流管,常規關顱。術后保持呼吸道通暢,加強脫水、抗炎、解痙等綜合治療,積極處理并發癥。

3 結 果 根據腦外傷 GOS結果分級標準,35例病人中,術后死亡 20例(病死率 57.1%),良好 8例(40%),中殘 2例(1%),重殘 2例(1%),植物生存 1例(0.5%)。無腦脊液漏、切口及顱內感染。

討 論

重型顱腦損傷合并腦腫脹者,病死率極高,死亡原因為神經細胞的缺氧性壞死和腦內彌漫性出血最終導致腦疝,引起呼吸循環衰竭[4～7]。顱腦外傷患者出現了瞳孔散大,術前必須積極搶救,保持呼吸道通暢,早期快速注射大劑量甘露醇行脫水治療,維持生命體征,爭取在半小時內手術,有利于減輕繼發性腦損傷,減輕對生命中樞的損害。

手術原則是快速開顱,降低顱內壓,防止腦疝進一步加重,但術中常因急性腦腫脹導致嚴重的難以控制的腦膨出,有時不得不切除大塊腦組織強行關顱,病人可在短時內死亡。而針對腦膨出這一棘手問題,Joseph和 Gil介紹的硬膜多處開窗技術[8]顯示出一定的優越性,但其硬膜切口少而小,不利于顱內手術操作。因此,我們將硬膜切口改進為多處 2～ 3cm長,必要時加以配合腦表面血管隧道保護方法,或加以配合硬腦膜減張縫合技術來解決腦外傷中所遇到的棘手問題。本組 35例采用這種方法,顯示對于避免術中發生急性或惡性腦膨出確實起到了很好的作用。

通過實踐,我們體會到相對于傳統大骨瓣開顱血腫清除敞開硬膜減壓術,硬膜網狀減壓具有一定優勢,但操作時應注意操作細節:①具有規律性的網狀切開硬膜,一定程度上擴展了硬膜腔容積和硬膜承壓面積,分散了局部壓力,緩解了顱內高壓,但注意硬膜血管出血,充分止血,防止繼發顱內血腫。②此種可控制性減壓避免一次完全打開硬膜造成的顱內壓陡然下降,腦血管異常擴張、灌注甚至腦挫裂傷激發出血,但注意充分暴露,提起硬膜顯露血腫,邊沖洗邊輕柔吸除,再者要防止傷及大血管,注意確保徹底控制出血和充分內減壓,必要時適當連接延長切口。③最大限度地防治骨窗嵌頓,減少腦組織損傷,保護腦組織功能,但注意顱內完整性重建,采用顳肌筋膜減張縫合或硬膜補片重建硬膜完整性,以防腦組織外膨,也有利于二期修補顱骨。④更重要是其有效防止急性腦膨出,挽救病人生命,對于腦表面大血管受壓的問題,可配合腦表面血管隧道保護方法,或配合硬腦膜減張縫合技術,以適當減壓同時保證腦組織灌注。

總之,網狀切開硬膜可有效緩解顱內壓,避免腦膨出,提高治療效果,但其病例選擇、減壓價值等尚待進一步深入研究。

[1]梁 慧,梁曉中.35例顱腦外傷致雙側瞳孔散大的診治體會 [J].浙江創傷外科,2006,11(6):516.

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