腘窩部位神經定位測量及其意義

孟羿彬,李皓桓,溫志遠,龔虹云,彭 昊,方洪松

(武漢大學人民醫院,武漢 430060)

脛神經和腓總神經為坐骨神經發出的終支,經由腘窩區域支配小腿。準確定位腘窩部位神經位置對于診斷神經損傷,實施腘窩神經阻滯和手術操作均具有重要意義。當前針對坐骨神經及其分支在腘窩區域解剖定位及測量的研究較少[1],國人相關解剖數據更是少見報道[2]。本研究于 2009年 10月～2010年 3月在武漢大學解剖實驗室和各位作者共同來完成,旨在闡述脛神經、腓總神經在腘窩處的局部解剖,為臨床診斷學和治療學提供參考,同時積累國人解剖學資料,給后續研究奠定基礎。

1 材料與方法

1.1 材料 由武漢大學醫學院提供的經甲醛固定的教學用成人尸體標本 16例,其中男 11例,女 5例,尸體年齡 23～52歲、平均 41歲,經防腐處理時間 9～22個月、平均 16個月。

1.2 研究方法 仔細解剖尸體腘窩部 (膝關節屈曲 0°～10°)及腓管。充分暴露股骨內外髁、脛神經、腓總神經,用軟尺或游標卡尺 (精確度為 0.02 mm)測量下列參數:①股骨直線長度,股骨大粗隆至股骨外髁的距離;②脛神經在腘窩頂部的直徑;③股骨髁的寬度,股骨內髁內緣至外髁外緣最大間距;④脛神經在股骨髁最大間距平面的直徑;⑤半膜肌在股骨髁最大間距平面的直徑;⑥股二頭肌腱在股骨髁最大間距平面的直徑;⑦脛神經于股骨髁最大間距平面到股二頭肌腱內側緣的距離;⑧脛神經于股骨髁最大間距平面到半膜肌外側緣的距離;⑨半膜肌外緣與股二頭肌內側緣之間的距離。沿神經走行用游標卡尺分別測量:①雙側腓總神經發出點至分為腓深、腓淺神經處的距離;②腓總神經繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點的距離;③腓管長度;④腓總神經進入腓管處至腓骨頭最突出點的距離;⑤腓總神經出腓管處至腓骨頭最突出點的距離;⑥腓總神經發出腓深、淺神經處至腓骨頭最突出點的距離。

此次研究共測量了 16具尸體的 30側膝關節,其中有 14具進行了雙側測量,1具女尸因右側膝關節屈曲角度大于 10°,僅測量左側腘窩相關數據,1具男尸因左下肢缺如,僅測量左側腘窩相關數據。1.3 統計學方法 采用 SPSS 10.0統計軟件,數據用±s表示,以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

沿脛神經走行所得數據為:①脛神經在腘窩頂部的直徑 (3.27±0.21)mm;②脛神經在股骨髁最大間距平面處的直徑為 (3.37±0.31)mm;③脛神經于股骨髁最大間距處到半膜肌外側緣的距離為(22.59±2.24)mm;④脛神經于股骨髁最大間距處到股二頭肌腱內側緣的距離為 (22.88±2.04)mm;⑤在腘窩內,脛神經的直徑隨著它從腘窩頂走向股骨髁水平由 (3.27±0.21)mm逐漸增加到 (3.37± 0.31)mm;⑥第 5、6、7具尸體的左下肢脛神經的直徑變化恰好相反。脛神經占腘繩肌寬度的 7.0%。

沿腓總神經走行所得數據為:①腓總神經發出點至分為腓深、腓淺神經處的左、右側距離分別為(11.89±1.21)、(12.56±1.01)mm;②腓總神經繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點的左、右側距離分別為(16.51±0.36)、(16.19±0.46)mm;③腓管長度左、右側分別為(26.37±0.74)、(26.42±0.67)mm;④腓總神經進入腓管處至腓骨頭最突出點的左、右側距離分別為(12.38±0.53)、(12.34±0.57)mm;⑤腓總神經出腓管處至腓骨頭最突出點的左、右側距離分別為(31.90±1.16)、(32.14±0.92)mm;⑥腓總神經發出腓深、淺神經處至腓骨頭最突出點的左、右側距離分別為(21.76±1.31)、(21.80±1.28)mm。43%的腓總神經在進入腓管前發出腓深和腓淺神經。

3 討論

脛骨平臺、腓骨近端骨折,腘窩占位性病變,不適當的外固定[3]及止血帶的應用均可對腘窩神經產生壓迫、牽拉和刺激進而導致神經麻痹或損傷。腘窩神經的定位是上述疾患診治的解剖學基礎。周圍神經阻滯及區域麻醉具有對機體重要臟器擾動小、影響血流動力學弱等優點,尤其適用于高齡或伴有嚴重并發癥患者。國外已應用連續腘窩坐骨神經阻滯技術實施足踝部位[4]的相關手術,腘窩神經的正確解剖定位直接影響麻醉效果[5]。腘窩神經尸體解剖定位是臨床解剖和影像學研究的基礎,而目前缺乏國人腘窩神經的相關測量數據。查閱國外相關文獻發現并沒有腓總神經繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點距離的相關數據,因此不能確定國人的相關數據與國外人種是否異同。

由于本研究采用的是實驗室標本,關于體質量、身高、性別對本研究是否有影響并沒有進行研究。同時尸體標本同新鮮人體間必然存有一定的差異,以及防腐措施的應用及解剖方法的差異均可引起本文數據和新鮮人體腘窩部位解剖數據的誤差。但是,我們在尸體標本的選擇上盡量采用新鮮標本以減少誤差。本研究中尸體經防腐處理平均時間為16個月,尸體膝關節屈曲角度限制在 10°以內,盡可能進行精細解剖,此外,數據測量和記錄由不同人員獨立完成,并通過標準化和量化部分參數來描述神經的相對位置,而且,我們采用的是大樣本標本的采集,理論上可以代表國人膝關節的相關數據。

本研究結果顯示,95%的尸體腘窩部脛神經可以定位在腘窩股骨髁最大間距平面的中內 49.7%的位置,腓總神經在繞腓骨頸處均穿行于腓管內, 43%的腓總神經在進入腓管前發出腓深和腓淺神經。脛神經在腘窩處的位置存有一定變異,然而在掌握常規解剖定位規律的基礎上,綜合采用尋找異感、應用神經刺激器、影像學等多種手段能夠更為準確地定位神經的位置[6]。

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