DES與單純球囊擴張術在老年急性心肌梗死小血管病變患者中的應用

李永健,Seung-Woon Rha,黨 群,金 喆

(1天津市南開醫院,天津 300100;2韓國高麗大學九老病院)

藥物洗脫支架(DES)的問世盡管顯著降低了介入治療(PCI)的再狹窄率和血管重建率,但小血管病變仍是支架內再狹窄的獨立危險因素[1]。目前,一些研究結果支持在小血管病變置入 DES[2],但尚無研究評價小血管病變的急性心肌梗死(AMI)患者靶血管置入 DES的安全性與有效性,亦無研究探討年齡對小血管病變置入 DES效果的影響。本研究旨在探討在≥65歲與 ＜65歲 AMI患者小血管罪犯病變 PCI中置入 DES的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2005年 11～12月韓國 AMI注冊研究(KAMIR)中 1 364例小血管病變(靶血管直徑≤2.5 mm)AMI并接受成功 PCI的患者。排除靶血管直徑 ＞2.5 mm、保守治療、PCI術中置入裸支架(BMS)、術后靶血管前向血流 ＜TIMI 3級、不能耐受抗血小板藥物、嚴重肝腎功能不全和預期壽命＜12個月者。根據治療方案分為 DES組(n=683,≥65歲 300例、占 43.9%),單純球囊擴張組(n=681,≥65歲 335例、占 47.7%),兩組再根據年齡分為≥65歲與 ＜65歲亞組。

1.2 PCI過程與藥物治療情況 成功 PCI定義為:支架置入術或球囊擴張術后殘余狹窄 ＜30%,前向血流達 TIMI 3級。PCI術前常規服用負荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300或 600 mg),隨后聯合應用阿司匹林(100～200 mg/d)與氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治療至少 1 a。

1.3 隨訪 門診隨訪,術后 1個月及隨后每 6個月隨訪 1次,記錄不良事件的發生情況,患者均已隨訪至術后 8個月。除死亡原因為非心源性因素外所有死亡均認為心源性死亡,再發心肌梗死為再發心臟缺血性癥狀合并心肌損傷標志物再次升高并大于正常高限的 2倍。靶病變重建(TLR)為由于靶病變支架及其鄰近 5 mm范圍內再狹窄或閉塞而再次行PCI。主要不良心臟事件(MACE)定義為全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建術(PCI和冠脈搭橋術)。

1.4 統計學方法 應用 SPSS 13.0統計軟件,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,亞組間分析采用 Cox多元回歸分析,以 P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

隨訪 8個月時結果顯示:≥65歲組患者 DES組與球囊擴張組相比,心臟性病死率的優勢比(OR)為0.59、95%可信區間(CI)為 0.32～1.08(P＜0.05),總病死率 OR為 0.65、95%CI為 0.39～1.07(P＜0.05),TLR的 OR為 0.13、95%CI為0.01～1.25(P＜0.05),MACE的 OR為 0.66、95%CI為 0.42～1.02(P＜0.05);＜65歲組患者心臟性病死率的 OR為 0.45、95%CI為 0.12～1.60(P＞0.05),總病死率的 OR為 0.40、95%CI為 0.13～1.21(P＞0.05),TLR的 OR為 2.69、95%CI為0.73～7.86(P＞0.05),MACE的 OR為 0.96、95%CI為 0.49～1.89(P＞0.05)。

3 討論

在直徑≥3.0 mm的冠脈內置入支架,其造影與臨床結果均顯著優于單純球囊擴張術[3]。盡管 PCI已進入 DES時代,但是對于小血管病變(直徑≤2.5 mm)是否應置入支架目前仍無定論。近來的一些研究顯示,在小血管病變中置入 DES是有益的[2,4]。但是,有關在 AMI小血管病變中應用 DES的效果尚無研究報道。De Luca等[5]將 798例行直接 PCI的小血管病變(直徑 ＜3 mm)AMI患者隨機分為金屬裸支架(BMS)組和單純球囊擴張組,結果顯示兩組間術后即刻 TIMI血流、心肌灌注分級、ST段回落率及隨訪 1 a時病死率、TLR、MACE等均無統計學差異。老齡是 AMI患者 PCI病死率的獨立預測因子,≥65歲患者死亡風險顯著高于年輕患者,≥75歲者死亡風險更高[6]。盡管如此,老年 AMI患者能否從PCI中獲益也未能證實。最新的一項研究[7]顯示,老年患者可耐受 PCI,且其成功率不低于年輕患者。

本研究結果顯示,老年 AMI小血管病變患者置入 DES是有益的,提示在更加高危的老年小血管病變 AMI患者的 PCI中,即使閉塞段前向血流已經恢復,仍應置入 DES以改善患者的遠期預后。

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