腹腔鏡腎部分切除術并發出血的護理對策

韓玉娥,高 穎,李紅梅,周 彬,王佳麗,謝 宇,李 晶,潘秀梅,高艷君

(河北大學附屬醫院,河北 保定 071000)

微創已經成為泌尿外科手術的主流,腹腔鏡微創手術逐漸取代開放手術成為腎臟疾病治療的首選手術方式。而腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤部分切除術為一些患者提供了一種手術創傷更小的手術方式,包括腎功能不全患者、孤立腎患者等。我院自 2008年 9～12月采用腹腔鏡腎部分切除術(LNSS)治療腎腫瘤 15例,取得了良好的效果。現將護理體會報告如下。

臨床資料:本組 15例患者,男 10例、女 5例,年齡 28～56歲、平均 42歲,左側 8例、右側 7例,腫瘤直徑 1.8～4.5 cm。7例為腎上極腫瘤,8例為腎下極腫瘤。其中 5例合并高血壓;2例合并糖尿病;1例有冠脈支架置入史,需長期服用阿司匹林;1例為右側孤立腎、腎功能不全。全部病例行泌尿系彩超、CT(平掃加增強)、IVU等檢查明確診斷。

手術方法:全身麻醉,健側臥位,建立 3個腹腔鏡工作通道。鏡下打開健側腹膜和腎周筋膜,游離和暴露腎蒂和腎腫瘤,置入無損傷鉗,鉗夾腎蒂,于距腫瘤 0.5～1.0cm正常實質處切除腫瘤。創面縫合完畢后開放腎蒂無損傷鉗,待切口無出血后,撤出腎蒂無損傷鉗,于腎周放置橡皮管引流,逐層縫合,手術完畢。

結果:15例手術均成功實施,未出現中轉開放病例,1例術后第 2天突然出血,積極保守治療效果不佳,緊急聯系介入科,經介入栓塞治療后出血停止;1例術后絕對臥床未滿 2周,私自下床活動時出血,給予止血藥物并輸血 6U后出血停止;1例出院 1周后家務勞動時出血,經積極保守治療后好轉

護理體會:①術前預防措施:a.心理疏導:LNSS作為一種新的手術方式,對于患者相對陌生,這就要求護理方面應主動與患者溝通,術前須向患者及家屬說明手術大致過程和術后出血的易發時間、處理措施及術后絕對臥床的重要性等問題,從而解除患者思想負擔,增加患者對術后出血的重視程度,最終使患者能夠更好地配合護理及治療,減少術后出血的發生。b.合并高血壓患者的護理:高血壓是導致術中術后出血的重要原因之一,因此術前血壓應穩定在正常范圍內(＜140/90mmHg),一個安全平穩的減壓過程是必不可少的。首先,術前 24、6、1h均應測量血壓,以保證血壓穩定在正常范圍內。若在此期間發現血壓較高或者波動較大,應及時通知醫生,采取必要的降壓措施。其次,對于一些術前出現焦慮的患者,術日晨血壓往往處于較高水平,鑒于此種情況,術前晚可給予少量鎮靜藥物以利于消除患者的焦慮癥狀,為次日的手術奠定良好的基礎。c.合并腎功能不全患者的護理:腎功能不全常常會造成凝血功能障礙,因此術前應觀察患者輸液部位是否存在皮下瘀斑,以便早期了解患者的凝血狀態,為醫生提供詳盡的資料,便于采取相應的治療措施,避免出現術后出血。術前應用活性炭等藥物保護腎功能,盡可能使腎功能恢復正常后手術。d.既往有冠脈支架置入病史患者的護理:這些患者往往需長期服用阿司匹林,術前應詳細向患者說明情況,經患者及家屬同意后,可將阿司匹林更換為低分子肝素鈣皮下注射,術前 12h停用,術后根據出血情況決定何時開始應用阿司匹林。②術后出血的觀察及護理:a.術后出血的觀察:患者由手術室回到病房后,主管護士應詳細記錄腎周引流管及尿管內尿液的顏色、量以及引流管口和尿管周圍是否有出血,同時注意觀察患者的一般情況。如出現以下情況應考慮存在出血:術后腎周引流管引流液的顏色持續鮮紅而且量有增無減或反復堵塞引流管;腎周引流管血塊堵塞伴患側腰部腫脹疼痛;術后膀胱內大量血凝塊形成;拔除腎周引流管后血尿持續不退,尿液反復出現血凝塊。另外,患者出現血壓進行性下降,脈搏進行性加快,血紅蛋白及血紅細胞進行性下降時應及時報告醫生協助對癥處理,爭取最佳治療時機。b.術后并發出血的護理:囑患者絕對臥床,并反復向家屬交代出血的嚴重性,以引起患者及家屬重視,從而能夠更好地配合醫護工作者的工作。對于出血量大者,應立即建立雙液路,靜脈快速滴注液體,盡量補充血容量,同時,應密切監測血壓、心率、血氧飽和度等指標,及時向醫生匯報各個指標的變化情況,此外,連續檢查血細胞分析,觀察血紅蛋白的變化,然后根據血紅蛋白的變化,決定下一步的處理措施。若血紅蛋白仍持續下降,應緊急聯系介入,在數字減影血管造影及CT三維重建的協助下通過明膠海綿超選擇性栓塞出血血管。應用明膠海綿超選擇性栓塞出血血管被認為是并發出血治療的最有效手段;若血紅蛋白不再下降,則說明目前治療有效,維持目前各種處理措施,此外還應通知血庫備同型血細胞,防止出現意外情況。對于出血量不大者,若為腎周引流管內出血,可通過夾閉腎周引流管,以增加腎周壓力的方法止血。與此同時,應密切觀察腎周引流管及尿管是否通暢,若不通暢應及時通知醫生,以采取相應措施,防止血凝塊阻塞尿管及引流管所引起的感染等并發癥的發生。