剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠 10例臨床分析

孫梅玲

(日照市人民醫(yī)院,山東日照 276826)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠(CSP)是妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一;若處理不當(dāng),會因大出血或子宮破裂而切除子宮,喪失生育能力,甚至危及生命。本文對我院 2008年 1月 ～2009年 8月收治的 10例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組患者 10例,年齡 16～37歲,經(jīng)陰道 B超、彩色多普勒超聲檢查、血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查證實。其中6例有不規(guī)則陰道流血史;4例有停經(jīng)伴有下腹痛史;10例均有剖宮產(chǎn)史,其中 7例有 2次以上剖宮產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)距本次妊娠 6個月 ～3a,停經(jīng) 36～70 d。婦科檢查:子宮明顯增大 8例,子宮下段膨大 2例。超聲檢查:9例子宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠證據(jù),子宮增大,妊娠囊位于原橫切口疤痕處,見胚芽、胚囊周圍血流豐富;5例見心血管搏動;4例表現(xiàn)為子宮前壁峽部不均質(zhì)回聲,其內(nèi)見周邊回聲增強的不規(guī)則暗區(qū);1例超聲疑診為葡萄胎清宮術(shù)中大出血,行切除子宮術(shù)時診斷。血 β-HCG值為 2 025.3～5 437.3 IU/L。

方法:患者入院后查肝、腎、凝血功能均正常。9例給予甲氨蝶呤(MTX)治療,其中 6例單純保守治療,未給予清宮術(shù),2例 MTX治療后給予清宮術(shù),術(shù)中出血量 ＜100m l,1例MTX治療后行局部病灶切除。1例停經(jīng) 70 d,陰道流血 1個月余,疑診為葡萄胎,清宮術(shù)中陰道出血 1 200m l,急診行子宮切除術(shù),術(shù)中出血 3 200ml,輸血 3 500ml。

結(jié)果:10例均治愈出院(1例子宮切除)。隨訪 7例患者在清宮術(shù)后 14～52 d月經(jīng)復(fù)潮,1例主訴月經(jīng)量減少。化療期間 2例輕度惡心,未行特殊處理。

討論:自 1978年 Larsen和 Solomon首次報道 1例 CSP之后,隨著剖宮產(chǎn)率的提高,CSP的發(fā)生率逐漸上升。Rotas等報道,有剖宮產(chǎn)史患者CSP的發(fā)生率為 0.15%。目前,多數(shù)學(xué)者認為CSP的發(fā)生是由于受精卵通過切口疤痕處的微小通道植入子宮肌層,這一微小通道的形成可由于既往的剖宮產(chǎn)術(shù)、手取胎盤或其他子宮手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損。因CSP有極高的危險性,如早孕期漏診、誤診,而盲目進行人工流產(chǎn)可導(dǎo)致大出血,切除子宮使患者喪失生育能力,甚至危及生命。

CSP臨床上主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血,有時伴有腹痛。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段,其敏感性為84.6%。超聲可見子宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)無妊娠物,并與妊娠囊不接觸:妊娠囊位于子宮峽部前壁,有或沒有胚芽及胎兒心管波動取決于孕周的大小;妊娠囊與膀胱間的子宮肌層組織缺少或消失,其厚度≤5mm。彩色多普勒血流成像顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富,呈大量靜脈樣血流頻譜及動脈高速低阻血流頻譜。血β-HCG可作為CSP的主要輔助診斷手段,并作為治療過程中檢測治療效果的重要指標之一。

目前尚無統(tǒng)一的 CSP治療方案。其治療原則為:在保障患者生命安全的情況下,盡量保留患者的生育功能。治療方法包括藥物、手術(shù)和綜合治療。①藥物治療:常用藥物是MTX、米非司酮、5-氟尿嘧啶等。目前使用最多的是 MTX。全身用藥:劑量為 50mg/d或按 1mg/kg計算,可隔天或間隔 3 d重復(fù)使用,隔天使用需肌注四氫葉酸 0.1mg/kg與MTX交替隔天使用,療程 1～8 d,MTX給藥途徑有肌肉注射或靜脈注射,其中肌肉注射常用。局部用藥:B超下妊娠囊內(nèi)注射或經(jīng)宮頸局部注射MTX 50mg。②手術(shù)治療:刮宮術(shù):適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少、血 β-HCG下降至 ＜100 IU/L、妊娠物≤3 cm、距漿膜≥2mm、彩超血流不豐富者。局部的病灶切除加子宮修補術(shù):藥物治療或子宮動脈栓塞后出血仍多,血 β-HCG＞100 IU/L、妊娠物＞3 cm、距漿膜 ＜2mm、彩超血流豐富者,應(yīng)行局部病灶切除。子宮動脈栓塞術(shù):用明膠海綿顆粒導(dǎo)入子宮動脈,迅速引起血小板凝集,形成血栓,從末梢處開始栓塞至主干,閉塞整個動脈管腔,栓塞后 14～21 d血栓開始吸收,3個月后吸收完全,所以可在子宮動脈栓塞術(shù)后一周內(nèi)行清宮術(shù),術(shù)中還可聯(lián)合血管內(nèi)或妊娠囊內(nèi)注射 MTX。③綜合治療:藥物加手術(shù)治療。