內鏡下金屬帶膜支架治療食管氣管瘺 22例體會

周 鵬

(泰州市人民醫院,江蘇泰州 225300)

2006年 3月 ～2009年 12月,我院行內鏡下金屬帶膜支架治療食管氣管瘺患者22例,療效滿意?，F報告如下。

臨床資料:22例患者中,男 17例、女 5例,年齡 55～78歲、平均63歲,口服泛影葡胺或吞鋇 X線照片確診為食管氣管瘺。術前胃鏡及病理證實為鱗癌,食管病變長度 3～9 cm、平均 5.8 cm。食管上段癌 5例,中段癌 10例,中上段癌7例。臨床表現為進食嗆咳 22例,吞咽困難 19例,胸骨后疼痛 16例,發熱 15例。

方法:①狹窄段擴張及瘺口定位:常規胃鏡檢查了解病變上緣情況,并記錄上緣距門齒的距離。將導絲經食管狹窄段置入胃腔內,若插入導絲過程遭遇阻力,可后退導絲并調整插入角度,切忌用力盲插。根據狹窄口的大小選擇合適的擴張探條,擴張至 11.0～12.8 cm,使胃鏡順利通過狹窄段,同時觀察病變范圍及瘺口位置,記錄病變下緣距門齒的距離,以便選擇合適長度的支架。內鏡下盡可能將導絲前端置入胃竇部,退出胃鏡并固定導絲。②支架置放:所選擇支架長度應超過病變兩側各1.5～2.0 cm,定位準確后緩慢釋放支架,待支架完全釋放后退出置放器。③胃鏡復查:再次插入胃鏡,觀察支架位置及膨脹情況,若有偏差可用活檢鉗或鼠齒鉗調整至滿意的位置。

結果:22例患者均置管成功,21例為一次性成功,1例為復查胃鏡發現病變上緣距支架上口過短,及時用活檢鉗在胃鏡下調整后成功。22例患者術后 15min飲溫水無嗆咳,術后第 2天進半流質及飲食無嗆咳和吞咽困難,一周后吞鋇檢查食管通暢無鋇劑漏出,支架膨脹在位良好。15例肺部感染伴發熱病例,術后予抗感染及營養支持治療,體溫均在3～5 d逐步恢復正常,肺部炎癥 2周后消失。22例患者中無嚴重并發癥,15例胸痛,5例胸骨后脹滿不適感,對癥處理1周后癥狀均完全消失。

討論:食管氣管瘺是中晚期食管癌的嚴重并發癥之一,多為腫瘤放療導致局部壞死、癌腫穿透食管氣管壁、既往置入支架后壓迫組織缺血壞死以及激光、γ刀、局部注射治療等因素引起。瘺口周緣通常存在彌漫性炎癥,無法自行封閉,導致進食障礙、難治性肺部及胸腔感染,患者往往短期內出現全身衰竭,嚴重危及生命。金屬支架置入術在解決食管惡性梗阻方面取得了肯定的療效,而帶膜金屬支架又是堵瘺的理想器械,能明顯延長患者生存期,被認為是一種療效確切的姑息性治療手段。支架置入后起到封閉瘺口的作用,使病變段食管通暢,恢復飲食,且支架本身壓迫癌腫,防止出血,同時造成病變局部血供不良,癌腫生長速度緩慢,從而延長生存期,改善生存質量。

通過本文 22例的治療,我們認為置管成功的關鍵在于導絲的通過、準確定位、支架的選擇和置管的個體化。對于食管癌放療后的食管氣管瘺,因放療后病變部位及周圍組織水腫粘連,故擴張力度不宜過大,以免引起撕裂及致命性大出血。支架內徑應在 1.8 cm左右為宜。對于病變上緣距門齒 20.0 cm以內者,因影響吞咽不宜放置。支架置入術后,患者一般情況大多明顯改善,如條件許可,部分患者仍可進行化療或放療。