《侵權責任法》與軍隊醫院醫療糾紛的防范

張 靜，劉 紅

侵權責任法將于2010-07-01實施，侵權責任法作為民法典的一個重要組成部分，其中第一次以法律的形式規定了醫療機構醫療侵權的責任，為醫療機構和全社會所關注，軍隊醫療機構在該法實施后盡快適應該法之規定，進一步做好醫療糾紛的防范處理，這是軍隊衛生行政機關，醫療機構的一項重要工作。筆者給合多年衛生行政工作和醫療訴訟的經驗解讀《侵權責任法》法律，并為軍隊醫院防范處理醫療糾紛提出了自己的建議。

1 《侵權責任法》的主要特點

1.1 只要有過錯，有損害后果，醫療機構就要承擔賠償責任

根據我國《民法通則〉》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第八條第四項規定，“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系”承擔舉證責任。據此事，醫療機構要承擔侵權責任，就必須具備民事侵權的四個要件，其中醫療行為與損害結果之間的因果關系，又是一個非常模糊的概念，不僅醫患雙方說不清楚，就是鑒定機構也是似是而非。作為處于強勢的醫療機構，完全可以通過“鑒定機構”來輕松的將因果關系予以排除或基本排除。而作為普通的百姓，要證實醫療行為與損害結果存在因果關系，卻比登天還難。

《侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”其意義很明確，患者損害具有損害后果時，醫療機構只要有過錯，就要承擔賠償責任。《侵權責任法》對醫療損害責任新的規定，使我國民事賠償責任原則重新得到了統一，“醫療行為與損害結果之間的因果關系”不再成為認醫療損害賠償的要件。

1.2 告知義務成為必備的法定條件 《侵權責任法》第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。

在以往的醫療損害賠償案中，醫方幾乎毫無例外的要申請由醫學同行組成的醫學會進行醫療事故鑒定或司法過錯鑒定。山東省高級法院也規定：經明示后，醫療機構仍不申請鑒定的，判決醫療機構敗訴。從這個角度看，醫療機構與患者在信息上的不對稱和法官對醫學知識的不了解，這種規定是正確的，但醫療事故鑒定由于體制上存在的弊端，其鑒定結論作為一種法律事實，是醫療機構最有利的擋箭牌。而經過醫療事故鑒定之后，法院往往就只認鑒定結論，判決結果也只以醫療事故鑒定結論為依據，醫療病歷中作為原始證據其證明力遠在鑒定之下，這實際上是把醫療損害賠償案的審判權拱手讓給了醫學會和鑒定機構。

1.3 未盡到相應診療義務造成損害，就應當承擔賠償責任《侵權責任法》第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”。

“當時的醫療水平”并不包含當地的之意思，也并不僅僅指某個醫院的醫療水平。如果本院不能解決就應在對患者負責的前提下，積極的聯系其他力量或轉外地醫院治療。是否在診療活動中盡到與當時的醫療水平相應的治療義務，將是法院在案件審理中進行考量的重要內容。未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構就應當承擔賠償責任。

1.4 醫療機構違法、違規，推定醫療機構有過錯 《侵權責任法》第五十八條第（一）項規定：“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”，“推定醫療機構有過錯”。這一條款與本法第五十四條是相對應的，其本質也是排除“因果關系”的重要條款，醫療機構違法、違規，本來就是嚴重的過錯。而在以往的訴訟中，明明是醫療機構違法違規，也有損害后果，但經鑒定卻沒有或基本沒有因果關系，很難追究醫療機構的過錯責任。《侵權責任法》實施后，只要能夠證明醫療機構及醫務人員的行為違反了法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，完全不需要任何鑒定就可直接推定醫療機構有過錯。

1.5 拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定醫療機構有過錯 《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構及其醫務人員對一些種類的客觀病歷資料有按照規定填寫并妥善保管的義務；醫療機構有根據患者要求提供查閱、復制的義務。對于這些病歷資料，首先，醫療機構必須要有，不能隱匿；其次，醫療機構必須要按照規定填寫；再次，醫療機構必須妥善保管；最后，在患者提出要求的時候，醫療機構必須向患者提供查閱、復制。醫療機構不履行這些義務，就是過錯。

第五十八條規定，醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，推定醫療機構有過錯。在過去司法實踐中，一些醫療機構借自身掌控病歷資料的優勢地位，往往采取隱匿，偽造、篡改或者銷毀病歷資料或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以此方式來影響法院的判決。這種做法不僅加劇了醫患對立，也在一定程度上損害了法律的公平正義。《侵權責任法》實施后，凡醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，人民法院可以不通過鑒定而且直接推定醫療機構有過錯，并判決醫療機構承擔責任。

1.6 醫用產品質量損害可直接向醫療機構請求賠償 《侵權責任法》第五十九條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償”。

《侵權責任法》的規定，使醫用產品質量損害賠償與《合同法》及《產品質量法》的規定相統一，擴大了患者追償的責任對象，規定了醫療機構對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷及輸入患者體內血液的合格性負有先行賠償的擔保義務，對患者行使權利提供了便利。

1.7 緊急情況下醫方有單方行醫權，有不得拒絕搶救的義務 不久前，北京一家醫院曾發生因患者家屬拒絕在手術同意書上簽字而導致孕婦死亡的事件，引起了各界的關注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經過其親屬的簽字同意，醫院才能實施搶救？《侵權責任法》五十六條對此作出了規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”。這條規定賦予了醫療機構在緊急情況下的特殊行醫權，排除了醫療機構拒絕搶救的借口。同時，在緊急情況下及時搶救生命垂危的患者，也成了醫療機構不可推辭的法定義務。

1.8 醫療機構負有不得實施過度檢查的義務 《侵權責任法》第六十三條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”。以往，一些醫療機構以經濟利益為目的，往往視患者為肥肉，對就診患者實施不必要的檢查，小病大治，開具大處方，形成天價醫療費用，造成患者不必要的損害和損失。《侵權責任法》的這項規定，擴大了對就診患者的保護力度和范圍，加強了對醫療機構的規范和約束，對于控制和降低人民群眾反映強烈“看病貴”的問題，具有十分重要的意義。

1.9 醫療機構對患者的隱私負有保密義務 《侵權責任法》第六十二條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。

疾病屬于個人隱私。患者的病情及健康資料，屬于與一般個人信息相比，是更重要的個人隱私。患者到醫院看病，往往還可能要將除疾病以外的其他隱私暴露給醫師。對于這一切，醫療機構及其醫務人員都對患者負有保密義務。

2 《侵權責任法》實施后軍隊醫院防范醫療糾紛的重點

2.1 提高綜合素質，提升社會形象 綜合素質，要求軍隊醫務人員（包含聘任的文職人員，地方人員）首先要有良好的醫德修養，自律，慎獨，敬業和無私奉獻。其次，要有較高的業務水平，加強心理學、倫理學、法學、美學等邊緣知識的學習。

掌握溝通技巧，開通交心橋梁。護士的溝通能力不同，就會產生不同的溝通效果。提高溝通能力，首先要講究語言藝術，說話恰到好處。談話的聲音不高不低，語氣柔和可親，語速不快不慢，語言簡練而重點突出。另外，還要注意行為溝通肢體語言的運用，包括護士的表情、眼神、手勢、體態等。與患者交談時面帶微笑，是贏得患者好感的最快途徑。目光適當相接且柔和、自信會增強親和力和感染力，使患者易于接受。

2.2 互相尊重理解，學會換位思考 為了預防醫患糾紛的發生，就應提前對患者履行告知義務，既取得免責，也獲得患者的理解。反過來，醫護人員也要尊重和理解患者的感受，患者并不想無理取鬧，在風險保障機制不健全的情況下，由于信息的不對等，他們的選擇是盲目的，只有真正了解了醫療風險，其選擇才可能是負責任的。只有雙方都能設身處地地為對方考慮，在相互理解和信任中，才能取得解決問題的滿意效果。

2.3 尊重患者權利 對《侵權責任法》中規定的患者權力，醫療機構的義務，一定要逐條落實，不能漏項，否則這些過錯可被直接認定，以住的醫療事故鑒定和司法鑒定中的保護功能不能發揮任何作用。醫療行為治病救人不可避免地具有雙刃劍功能，如不依法辦事，其可能就是一把”單刃劍”發生的不良后果只能由醫療機構負責了。

2.4 落實規章制度 落實規章制度，這才是最重要的，筆者經歷了數百例醫療糾紛訴訟案件，大部分都是醫療機構敗訴，究其原因，都是醫療機構違反了《醫療技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療護理技術操作常規》等規范性文件，規章制度落實不到位，醫療護理文件記錄缺乏及時性、準確性和完整性而致醫院敗訴。

2.5 規范病歷書寫 《侵權責任法》實施后，對病歷書寫，告知義務的要求非常嚴格，如果發生醫療糾紛訴訟是以證據為本。當前存在的主要問題：基本制度執行不規范，記錄不完整，術前討論過簡，重要告知不明確，缺少術前評估等。打官司就是打證據，一定要嚴格按《病歷書寫規范》的要求書寫，病歷在醫療過程中形成的證據包括：①書證：病歷、醫療證明、器械檢查報告、科室工作記錄本；②就診登記：掛號憑證、收據、處方等、病歷資料的訴訟的重要證據，入院記錄、體格檢查應當控制系統循序進行，要特別注意與主訴有關的體征應詳細記錄，應注意病程記錄的時限要求及醫囑規范和禁止性規定。

2.6 掌握糾紛處理技巧 態度誠懇謙虛，不找客觀理由。與患者發生糾紛，往往都是患者對醫護人員的服務態度、操作技術、等候過久、疏忽造成的小失誤等不滿意造成的。比如，靜脈輸液穿刺一次不成功，輸液完畢呼喚拔針沒及時趕到等，這時護士應向患者主動道歉，絕不能說“你的血管太不好找了”或“正忙著”等話。這樣會引起患者的反感，尋找其他問題而使矛盾升級。

不無原則賠償，強求息事寧人。糾紛發生后，盡快找專業律師咨詢，首先解決兩介問題，一是該賠嗎？二是賠多少？目前部分軍隊醫療機構弄不清楚這兩個問題，即使責任不在己方，不想惹麻煩而甘愿私下了斷。其實，這樣做并不能達到息事的目的，有時反受其害，還助長不正當維權之風。

綜上所述，《侵權責任法》實施后，對于軍隊醫療機構來說，責任更重了，壓力更大了，只有通過更好的學法用法才能化被動為主動，只有嚴格的依法行醫才能更好的防范和處理醫療糾紛。