影響高血壓腦出血外科治療結果常見因素分析

陜西省西安黃河醫院外科(西安 710043)孫皖秦 張劍寧 李 兵

臨床資料

1 一般資料 本組男 43例,女 15例,年齡 28～65歲,平均 46.5歲;高血壓病史 10～ 27年,平均 18.5年;出血部位:額葉 7例(12.1%),顳葉 10例(17.2%),內囊區 25例(43.1%),其中伴破入腦室 8例(13.8%)、頂葉 5例 (8.6%)、丘腦區伴腦室鑄型 6例(10.3%)、小腦 2例 (3.4%)、腦干 3例 (5.2%);出血量:幕上 30～ 120ml,幕下 10～20ml;發病后手術時間4h至 6d;手術方式根據病人臨床表現及 CT等檢查綜合分析確定;住院 12～ 8d,平均 20d。

2 治療結果 按 ADL分級:Ⅰ級 11例(19.0%),Ⅱ 級 14例(24.1%),Ⅲ 級 15例(25.9%),Ⅳ級5例 (8.6%),Ⅴ 級 2例 (3.4%),死亡 11例 (18.9%),其中腦疝形成 2例、再出血 2例、消化道出血 3例、腎功能衰竭 3例、肺部感染 1例。

討 論

1 圍手術期的監測 ①生命體征監測:24h持續血壓、脈搏、呼吸、體溫監護。高血壓病人術前血壓往往可高達 220/190mm Hg,但配合降壓藥物治療可下降,有一定的敏感性,若無反應則提示預后不良;另外,充分地手術減壓則術后血壓將在一段時間內處于相對穩定期,我們觀察到甚至不用降壓藥物也可保持在 110～ 130/85～ 95mm Hg之間,或者小劑量地降壓藥物即可維持在一定的穩定范圍,若術后仍持續增高不降、再度增高或忽高忽低,則提示再出血或減壓效果不佳,甚至預后不良;脈搏小于 60次 /min,呼吸慢而深,則提示顱內壓增高甚至腦疝發生,應及早處理,大于 100次/min提示脫水過度或液體量不足,應適當補充膠體液;體溫多為低熱,持續性高熱不降多為中樞性丘腦下部損傷的表現,術后體溫逐漸正常再上升者多為感染可能。②瞳孔觀察:瞳孔改變對判斷病情發展、轉歸和及時發現顱內壓增高危象非常重要,它是小腦幕切跡的標志之一,也是判斷手術效果的最客觀最直接指標。③意識狀況監測:哥拉斯哥昏迷指數(GCS)是判斷意識狀態的客觀指標,直接決定了手術時機、手術方式選擇及外科治療結果,術前意識清醒,手術時機可相應延長,多選擇創傷小的手術方式。④顱內壓監測:有條件的使用顱內壓監護儀進行全天監護,它是指導脫水藥物劑量、手術效果判定的直觀指標。⑤動態 CT監測:圍手術期的隨時動態 CT監測對高血壓腦出血外科治療結果有非常積極的意義。⑥其他臟器監測如:心肺功能監測,心電監護血氣分析;胃液監測,早期胃管留置減壓,防止胃內容物嘔吐誤吸,同時及時發現應激性潰瘍出血;內分泌監測血糖等,防止酮癥酸中毒。

2 麻醉及手術 高血壓腦出血部位、血腫量大小及術前有無定位體征出現、術前監測等均為麻醉及手術提供了依據。麻醉盡可能以全麻為主,防止術中因嗆咳、煩躁、呼吸改變而發生急性腦膨出等腦組織進一步損害,且利于操作的安全進行,手術時機現已向早期、超早期手術觀念轉變,盡可能減少腦水腫及壓迫效應,手術方式選擇多樣[1],但應以“充分減壓,盡可能血腫清除,最大限度地減少副損傷”為原則[2]。

3 圍手術期的治療 ①良好的手術減壓脫水劑可減量、減少次數,防止由于大量長期脫水劑應用而導致腎功能損害及水電解質紊亂。②冬眠低溫治療對中樞性持續高熱有良好作用,能降低腦對缺氧缺血的敏感性,從而減輕腦水腫、腦組織的耗氧量,且對術前術后的煩躁、抽搐、再出血有良好的抑制作用;廣譜抗生素的選擇應用對預防腦、肺、泌尿系等部位的感染作用不容質疑;H2受體阻滯劑應用加早期鼻飼對減少應激性潰瘍的發生有良好作用,應列為常規;定期的電解質、腎功能等檢查對預防各臟器功能損害在臨床上有指導意義。③殘存血量或少量的再出血可尿激酶稀釋經引流管注射,一般 3～ 5d即可溶解完全。④支持營養、促進腦細胞功能恢復藥物應用、康復理療、心理治療等;⑤高血壓病的本身治療。

[1]陳錦鋒,丁育基,張小平,等.高血壓腦出血外科治療方式和影響療效的因素 [J].中華神經外科雜志,1996,3:162-162.

[2]楊李軒,黃 權,胡裕全,等.高血壓腦出血顯微外科手術治療效果[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):23-24.