垂體腺瘤卒中的研究進展

三峽大學第一臨床醫學院神經外科(宜昌 443003)邢細紅 吳勝梅 綜述 王雄偉 審校

1898年 Bailey首次報道了 1例垂體腺瘤合并出血的病例,1905年 Bleibtren又報道了 1例肢端肥大癥合并垂體出血的尸解病例,直到 1950年 Brougham等對已報道的文獻進行復習總結,才將此綜合癥命名為垂體卒中,是由于垂體腺瘤突然出血或梗死所引起,以突發頭痛,視覺障礙 ,視野缺損,眼外肌麻痹和意識障礙為特征的一組臨床綜合征。

1 垂體腺瘤卒中發生情況 目前由于垂體腺瘤卒中分型標準沒有統一,沒有大宗病例的統計,其發病率報道不一。Shamim等報道為 12%[1],Xing等報道為 4.9%[2],Sheehan等報道在 70歲以上垂體腺瘤患者發生卒中的為 12%[3]。李家亮等報道亞臨床垂體腺瘤卒中 (Subclinical pituitary adenoma apoplexy,SPAA)發病率較高為 16.3%(泌乳素腺瘤最多見,占56.2%)[4]。關于哪種類型垂體腺瘤易發生卒中意見尚不一致。王世波等報道無功能性垂體腺瘤卒中達 52%,在女性中為 39.5%[5,6]。李家亮等報道在急性垂體腺瘤卒中無功能性垂體腺瘤最多見 ,占 65.7%[7]。

2 垂體腺瘤卒中的分型 垂體腺瘤卒中分型到目前沒有統一的分法,不同學者按不同標準有不同的分法。王任直等將垂體腺瘤卒中分為四型:爆發性垂體腺瘤卒中(I型),急性垂體腺瘤卒中(II型),亞急性垂體腺瘤卒中 (III型),慢性垂體腺瘤卒中(IV型),對于 III,IV型垂體腺瘤卒中因其臨床表現多不典型或缺如又稱為 SPAA[8]。

最近學者提出以下分型:Lubina等根據垂體腺瘤卒中的臨床表現分為急性型,亞急性型及寂靜型[9]。Lin等根據垂體腺卒中的臨床特點分為 3等級:I級:僅有急性頭痛和或內分泌紊亂;II級:I級和顱神經缺失的癥狀 [視力改變和(或)眼震 ];III級:有 I級和 II級癥狀和意識清醒水平下降[10]。魏新亭等結合影像學表現將垂體腺瘤卒中分為完全性和不完全性[11]。張華楸等又根據卒中在 M RI上的表現分為以下幾個類型(1)中央型:卒中部位位于腫瘤中央,腫瘤周圍組織完整,手術多在切除部分腫瘤組織后發現陳舊性血塊或壞死囊變的液體。(2)周圍型:卒中部位位于腫瘤周邊。 (3)不規則型:有多處出血或壞死,在腫瘤中散在分布或卒中部分較大形態不規則。(4)全瘤型:整個垂體腺瘤表現為出血卒中,M RI中腫瘤或正常垂體顯示不明顯,手術和病檢中也未發現殘存腫瘤[12]。

3 垂體腺瘤卒中的臨床表現 垂體腺瘤卒中的臨床表現主要取決于腫瘤的擴展方向、出血速度、出血量、壓迫周圍神經的程度及垂體破壞多少,不同類型有不同表現,Shamim等報道 60%的患者出現頭痛或視覺障礙[1]。張華楸等依據患者的臨床表現及 M RI和(或)CT檢查的影像學表現分為急性垂體腺瘤卒中,表現為突發頭痛,視力急劇下降甚至失明,眼肌麻痹等[12]。John等報道:頭痛是急性垂體腺瘤卒中最常見的臨床癥狀,其次是視覺障礙,再次為眼肌麻痹 ,惡心嘔吐[6,13]。

SPAA腫瘤出血較為緩慢,臨床上除內分泌功能紊亂,視力下降,視野缺損等垂體腺瘤的癥狀外,可有突發頭痛,短期視力快速下降,視野缺損,眼肌麻痹等[12]。沙 成等認為 SPAA無典型垂體腺瘤卒中發作癥候群,主要表現為:①慢性頭痛;②視力減退;③視野改變;④內分泌異常及有垂體腺瘤史,無腦膜刺激征或意識障礙等[14]。慢性垂體腺瘤卒中臨床上除原有垂體腺瘤的癥狀外,無特殊臨床表現[12]。

4 垂體腺瘤卒中的原因 垂體腺瘤卒中的發病機理至今還不十分清楚,多數學者提出以下理論:①垂體腺瘤生長過快,導致其血液供應不足 ,從而引起腫瘤缺血壞死繼而出血;②由于腫瘤體積增大將垂體上動脈和漏斗擠壓于鞍膈孔導致供血不足而缺血壞死,出血;③垂體腺瘤血管豐富,形成不規則血竇,血竇壁薄,腫瘤體積增大引起局部壓力增高從而導致局部血管破裂出血,電鏡下觀察這些血管的基底膜呈節段狀或碎片狀,表現為不完全成熟的特征,可能是卒中的內在因素[4,8,14,15]。

對于垂體腺瘤卒中原因在分子水平上的研究很少。韓韜等最新報道:垂體瘤轉化基因 (PTTG)和增殖細胞核抗原(PCNA)等調節因子在垂體腺瘤中表達失衡是垂體腺瘤瘤內出血發生卒中的重要成因,但還需大量實驗證實這一觀點,發生卒中組腫瘤中侵襲性發生率明顯高于非卒中組[15]。王世波等認為垂體腺瘤卒中形成是與其生物學特征相關,侵襲腫瘤更容易形成卒中,發生卒中腫瘤中侵襲性垂體腺瘤占 58%[5]。

5 垂體腺瘤卒中的誘因及危險因素 垂體腺瘤卒中大多數是自發性的,也可以由某些因素誘發垂體腺瘤卒中,最近研究認為高血壓和糖尿病是垂體腺瘤卒中的主要誘因。李家亮等報道在急性垂體腺瘤卒中患者中有誘發因素者占 37%,最多見為高血壓占 20%,其次為糖尿病占 17%,同時有高血壓和糖尿病者占 11%。而在亞臨床垂體腺瘤卒中有誘發因素者占 22.3%,最多見為高血壓 6%,其次為糖尿病 4%,再次為垂體區放射治療占 3%,服用溴隱亭占 2%[4,7]。

有些因素可影響到垂體腺瘤卒中,如垂體腺瘤大小、病程、垂體腺瘤類型等,但目前研究較少。王世波等利用 Logistic多元回歸分析垂體腺瘤卒中生物學危險因素表明:垂體腺瘤大小,病程,早期視力視野變化以及無功能腺瘤依次影響垂體腺瘤卒中的發生。在女性中影響垂體腺瘤卒中的危險因素按 OR值大小依次為:早期視力視野改變,病程,垂體腺瘤大小,無功能腺瘤[5,6]。

6 垂體腺瘤卒中的診斷 有鞍內腫瘤癥狀并伴有或不伴有向鞍上伸展的癥狀;突然頭痛,常常合并嘔吐和腦膜刺激征;突然視力惡化;眼外肌麻痹等是公認的垂體腺瘤卒中的診斷標準,但由于垂體腺瘤卒中的臨床表現受多種因素的影響,最近多數學者[4,6,8,11]認為典型的臨床表現結合頭顱 CT和頭顱 M AI就可以作出明確診斷。

多數學者認為在垂體腺瘤卒中診斷中頭顱 M AI優于頭顱CT,頭顱 M RI是診斷垂體腺瘤卒中的最佳手段。李家亮等認為:頭顱 M RI較頭顱 CT要敏感,準確率更高,診斷急性垂體腺瘤卒中分別是為 90%和 26%,在診斷 SPAA時分別為 87%和 26%[4,7]。張華楸等也認為頭顱 MRI與頭顱 CT相比能清楚顯示出血或梗死灶以及毗鄰結構關系,對于確診疾病,判斷預后,掌握手術適應證及避免手術損傷,以及對 SPAA的診斷,及指導早期手術治療,提高臨床療效和預后幫助很大[12,14]。Semple等報道 M RI還有助于對大部分垂體腺瘤卒中的病理類型做出準確的預測[16]。Xing等報道垂體冠狀位增強 M RI對于隱匿性促腎上腺皮質激素微腺瘤的術前定位有很大幫助,對于隱匿性促腎上腺皮質激素腺瘤診斷準確率為 84.6%[2]。但對于高度懷疑是鞍內動脈瘤的患者應作全腦血管造影檢查(DSA)。

關于垂體腺瘤卒中的診斷標準,一是:急性垂體腺瘤卒中的診斷標準[8,9]:①病程中有突發頭痛惡心嘔吐和(或)視覺障礙,眼外肌麻痹和意識改變等病史;②CT和(或)M RI檢查提示垂體腫瘤,密度和 (或 )信號不均勻;③術中證實垂體瘤內有陳舊性出血。二是關于 SPAA的診斷標準[14]:①病程中除原有垂體腺瘤的臨床表現外,無急性垂體腺瘤卒中病史;②CT和(或 )M RI檢查提示垂體腫瘤,密度和(或)信號不均勻;③術中證實垂體瘤內有陳舊性出血。

7 垂體腺瘤卒中的治療 主要有藥物治療、手術治療和放射治療,不同的類型有不同的治療。對于垂體腺瘤卒中的保守治療與手術治療,手術時機和術后放療等問題仍有爭議。

目前對于垂體腺瘤卒中的手術治療 ,多數學者[4,6,14,17]都主張采用經鼻蝶入路顯微手術治療,一致認為該手術方式既不牽拉腦組織又不影響視交叉的血供,操作簡單,并發癥少。Dubuisson等認為經鼻蝶手術不僅可以使視力 ,視野改善 ,降低卒中的致殘率和病死率,而且還可以使卒中后垂體功能改善[18]。SPAA經鼻蝶入路手術組后視力恢復正常率及改善率均明顯高于開顱手術組(P＜0.05)[4]。但垂體腺瘤卒中經鼻蝶入路顯微手術治療時,手術視野暴露不夠充分。解剖學研究已證實,內窺鏡提供的手術暴露優于手術顯微鏡,有了內窺鏡的輔助,手術顯微鏡直線管狀視野下無法看到的盲區得以克服[19]。馬林等報道導航下內鏡輔助經鼻蝶手術治療急性垂體腺瘤卒中,手術定位準確,擴大了手術視野,手術安全及提高了腫瘤全切率,是處理急性垂體腺瘤卒中的理想手術方法[20]。導航下內鏡輔助經鼻蝶手術可能是垂體腺瘤手術治療的一種最新有效的理想方法。只有在腫瘤巨大且波及鞍上、鞍旁、或向額、顳部侵襲擴展或蝶竇發育不良者才采取額下或翼點入路,最大限度的切除腫瘤,但手術并發癥發生率高。

8 展 望 至今對于垂體腺瘤卒中沒有統一的臨床分型,給統計垂體腺瘤卒中的發病率、制定合理的診斷治療標準帶來了一定的困難,需要繼續研究制定統一的臨床分型標準。對于垂體腺瘤卒中原因的研究較少,在基礎方面的研究更是相當少,隨著垂體腺瘤卒中原因在分子水平上的研究,將有望從分子水平去解釋垂體腺瘤卒中的發生機制。對于垂體腺瘤的治療存在的爭議問題還沒有一致意見,需要繼續研究,但隨著顯微鏡、神經內鏡、導航技術等在垂體腺瘤組中手術治療的應用成熟,手術治療將會是垂體腺瘤卒中的主要治療方法。

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