纖維支氣管鏡床旁支氣管肺泡灌洗加注抗生素治療難治性肺部感染 54例分析

西安市第一醫院呼吸科 (西安 710002)李 延 唐愛霞 胡 斌

支氣管肺泡灌洗自 1974年 Keynold報道以來,為呼吸系統疾病的病因、發病機制、診斷和治療研究開辟了一條新途徑[1,2]。近年來,運用纖維支氣管鏡(纖支鏡)進行氣道管理和局部治療已在臨床開展并取得較好的效果。我院自 2007年 9月至 2009年 5月采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗加注抗生素治療難治性肺部感染54例,取得了很好的療效?，F分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 54例均為住院患者,其中男35例 ,女 19例;年齡 45～ 70歲 ,平均 63歲;54例均為危重病人,均有明顯肺部感染或通氣功能障礙表現,抗生素治療效果不佳?；A疾病為:慢性支氣管炎并肺部感染 29例,肺不張 8例,腦血管意外并肺部感染 7例,創傷性血氣胸并肺不張 1例,支氣管擴張 4例,腦外傷長期氣管切開術后并肺部感染 5例。54例中氣管插管 17例,氣管切開 14例。痰細菌學培養:銅綠假單胞菌 12例,陰溝腸桿菌 11例,大腸埃希桿菌 13例,金黃色葡萄球菌 9例,肺炎克雷伯桿菌 4例,肺炎鏈球菌 5例。

2 治療方法 在常規全身應用敏感抗生素及對癥、支持治療的基礎上行纖支鏡灌洗加注抗生素。采用纖支鏡型號為 Olympus BF-P20,術前用藥、局部麻醉及操作步驟均按常規纖支鏡檢查方法進行。于病床旁或 ICU室行纖支鏡支氣管肺泡灌洗術。操作在心電、血氧飽和度監護下進行。予鼻導管或經氣管導管給氧。術前用 2%利多卡因 5～ 10 ml局噴或自氣管導管內滴入。纖支鏡自氣管切開套管(14例)、氣管插管套管(17例)、鼻腔(23例)進入,按常規觀察氣管、各葉段支氣管。充分吸凈氣道內的痰液或分泌物后,根據肉眼所見及胸部 X線片或胸部 CT判定感染的肺葉或分段,將纖支鏡前端嵌入病變的肺葉或分段支氣管開口處,注入生理鹽水 20 ml反復沖洗、吸引,連續 3～ 5次,每次不超過 20 s,總時間 20～ 30min,總量達 150～200ml。灌洗完畢后注入患者靜脈滴注敏感抗生素 5～10 ml,注入藥物包括亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶及丁胺卡那等,術畢退出纖支鏡。全程進行心電、血壓、血氧飽和度監測,操作過程中應盡可能使血氧飽和度維持在 90%以上,如氧飽和度低于80%時可以暫停操作,待血氧飽和度正常后再繼續灌洗。每周灌洗 1～ 2次。根據患者病情灌洗 1～ 3次。

結 果

以臨床表現、血白細胞計數、胸部 X線片或胸部CT改變作為判定標準。54例患者在應用支氣管肺泡灌洗后,胸悶、氣短、咳嗽咯痰減輕 48例,效果不明顯 6例。肺部濕性羅音 41例全部消失,10例減少,3例無變化。43例發熱患者 40例恢復正常。血白細胞分類升高42例中 39例恢復正常。治療前全部病例痰培養出致病菌,治療后細菌清除率 100%,經 X線證實肺不張 8例 7例復張,4例支氣管擴張感染患者炎癥基本吸收,慢性支氣管炎并肺部感染經治療后炎癥亦有好轉。表明支氣管肺泡灌洗,對肺部感染的治療有效率(有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%)達 85%以上。本組患者術中及術后,無 1例出現嚴重并發癥,如大咯血、窒息、喉痙攣和致命性心律失常。術中均有不同程度的SaO2下降,最低下降至 78%,經暫停操作及給予高流量吸氧后可緩解。2例病人在治療過程中出現短陣室上性心動過速,經靜注乙胺碘呋酮后糾正。

討 論

難治性肺部感染[3,4]是呼吸系危重癥之一,其致病菌多為一些病力較強的細菌及耐藥菌或幾種細菌混合感染,其病死率高達 33% ～ 71%[5]。由于血-支氣管肺屏障、組織包裹和膿液理化性質等因素,以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞氣道,而患者又無力排痰,全身應用抗生素療效差而感染難以控制,病情加重,甚至導致呼吸衰竭危及生命。因此清除氣道黏液分泌物、痰栓和血痂等氣道阻塞物,保持氣道通暢改善通氣和換氣功能就顯得尤為重要。經纖支鏡行肺泡灌洗術治療嚴重肺部感染可取得較好療效[6,7],其優點在于經纖支鏡可直視病變部位,準確清除潴留于支氣管內分泌物,并通過反復灌洗和吸引,可達到局部凈化,清除細菌的作用,且可改變細菌生存環境。另一方面可從氣道深部取痰標本培養為臨床選用敏感抗生素提供依據。在灌洗液中應用有效抗生素,可提高病灶內抗菌藥物的濃度,在短期高峰值濃度下有助于更好殺滅致病菌[8]。

經纖支鏡肺泡灌洗治療是有創操作,有報道其嚴重并發癥是 5.3%[9]。危重病例術中更具風險,因為術中操作不當可加重病人的低氧血癥,因此在治療中要嚴密監測心電及血氧飽和度,當血氧飽和度≤80%時應暫停操作,待血氧飽和度上升至 90%以上時再繼續操作,防止低氧血癥所致的嚴重心律失常[10]。另外在操作中尚須注意以下幾點:①嚴重心臟疾患者不宜時行肺泡灌洗術;②麻醉要充分,避免灌洗過程刺激反應;③每次灌注量不宜太多,吸引負壓不宜過大,灌洗時間不超過 30 min,操作要輕巧、熟練、迅速,控制灌洗量;④備呼吸機及抗心律失常藥以防不測;⑤術后應繼續觀察和吸氧,并霧化吸入、拍背、鼓勵咳嗽,加強支持療法,3d內可給予激素治療,以消除氣管黏膜水腫[11]。

總之,在充分準備的基礎上進行經纖支鏡肺泡灌洗及加注抗生素治療難治性肺部感染療效顯著,值得臨床推廣。

[1]茅堯生,金烈洲,應利君,等.支氣管肺泡灌洗結合病灶局部注藥對嚴重肺部感染合并呼吸衰竭的治療作用 [J].醫師進修雜志,2005,28(8):17-22.

[2]劉清毅,韋 杰,楊印樓,等.纖支鏡肺泡灌洗加肺導管注藥治療肺膿腫 28例 [J].臨床肺科雜志,2006,11(5):610-611.

[3]鐘敏華,彭清臻,余小明,等.支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染 42例報告 [J].咸寧學院學報(醫學版),2003,17(4):279-280.

[4]崔健.支氣管局部灌洗治療難治性肺炎 46例療效觀察[J].陜西醫學雜志,2005,34(8):977.

[5]王菡僑,劉士超,徐茂人,等.135例難治性肺部感染的病原學分析[J].中國全科醫學,2001,4(6):495.

[6]李 強.呼吸內鏡學 [M].上海:上?？茖W技術出版社,2003:76-78.

[7]黃 靜,林治德.支氣管肺泡灌洗術對肺不張的療效觀察[J].內鏡 ,1994,11(4):227.

[8]溫雪萍,陳正乾.支氣管肺泡灌洗治療肺部感染性疾病24例療效觀察 [J].陜西醫學雜志,1992,21(12):725.

[9]曾 軍,林材元,鐘維農,等.纖維支氣管鏡檢查的嚴重并發癥回顧及分析[J].中國內鏡雜志,1998,4(6):37-39.

[10]VasicN. TheroleofECG monitoringduring bronchoscopy in lung cancer patients[J].Support Care Cancer,1995,3:402-408.

[11]TsaoTC,Tsai YH,Lan RS,et al.Treatment for collapsed lung in criticallyill patients. Selective intrabronchial air insufflation using the fiberopticbronchoscope[J].Chest,1990,97(2):435.