護理干預對膽道術后膽漏患者康復的影響

王新蘭,趙玉桃,陳慧君

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰州,225300)

膽漏是肝膽外科術后常見的并發(fā)癥之一[1],一旦發(fā)生膽漏,患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、腹腔引流管內(nèi)引流出膽汁樣液體,或從 T管周圍、腹部切口滲出膽汁樣液體,甚至出現(xiàn)腹膜刺激征。本院對2007～2009年收治的19例膽道術后并發(fā)膽漏患者及時進行護理干預,縮短了膽漏時間,促進了漏口早日愈合,使患者早日康復,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組19例,其中男8例,女 11例;年齡26～78歲;腹腔鏡膽囊切除術后膽漏5例,膽總管探查后放置T管膽漏7例,膽腸吻合口漏4例,拔T管后膽漏3例。膽漏發(fā)現(xiàn)時間為術后3 d內(nèi)7例,1周內(nèi)9例,1周以上3例。18例治愈出院,1例系膽囊癌術后膽腸吻合口漏,多臟器功能衰竭術后6周自動出院。

2 護理干預

2.1 嚴密觀察病情

膽道術后除監(jiān)測患者生命體征外,應注意觀察腹腔引流液的顏色、量、性狀,腹部切口敷料的干燥情況、T管周圍有無滲出及腹部體征,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,如膽道術后患者3 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、局部或全腹有壓痛反跳痛伴發(fā)熱應考慮膽漏可能[2]。本組5例患者出現(xiàn)上述癥狀,后經(jīng)B超證實,并在B超引導下穿刺引流;有2例膽囊切除術(LC)后8 h出現(xiàn)上述癥狀,立即行急診剖腹探查,放置T管+腹腔沖洗+腹腔引流術;1例拔T管后出現(xiàn)上述癥狀,考慮膽漏,立即報告醫(yī)師同時配合醫(yī)生放置腹腔引流管,均治愈出院,因此,術后病情觀察甚為重要。

2.2 心理護理

膽道術后一旦發(fā)生膽漏,勢必造成住院時間延長、費用增加,甚至需要再次手術或置管引流,患者容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼心理。此時,護理人員應主動與患者溝通,以取得其信任,并講解再次手術或置管引流的重要性,使其有充分的認識和心理準備,主動配合治療和護理。如本組有2例LC術后并發(fā)膽漏的患者,聽說要再次手術,置管引流,表現(xiàn)出極度的恐懼不安,經(jīng)心理疏導后主動配合做好手術置管引流,3周后治愈出院。

2.3 引流管的護理

膽道術后一旦發(fā)生膽漏,指導患者絕對臥床休息,同時協(xié)助患者取右側(cè)半臥位或低半臥位[3],以利于引流。

妥善固定引流管,保持T管及腹腔引流管引流通暢,避免引流管扭曲、折疊、受壓、脫落,詳細記錄引流量及性質(zhì),必要時可配合醫(yī)生在B超定位下重新置管引流,滲出多時給予持續(xù)低負壓吸引引流[4],壓力維持在2～4 kPa 2～3 d,以后改為1～2 kPa并根據(jù)引流情況及時調(diào)整壓力。如引流量減少,患者感腹痛,應考慮是否引流管阻塞,可予沖洗或重新置管,以保持有效引流,減少膽汁對腹膜的刺激,減輕疼痛,控制感染。因此處理膽漏的重點是保證有效的通暢引流,對于部分腹腔引流管長期漏膽者,如果患者不伴有發(fā)熱、黃疸、腹痛,經(jīng)B超、逆行胰膽管造影檢查提示膽道通暢,此時可將腹腔引流管當成 T管引流膽汁。如膽漏遷延不愈,2～3周后患者可帶管回家,2月后,試夾腹腔引流管,如無不適反應,可經(jīng)腹腔引流管造影,若造影顯示主膽道通暢,可拔除腹腔引流。其道理類似于膽總管探查術后T型管形成竇道拔管的道理。

2.4 康樂保尿袋的合理應用

如膽汁從T管周圍外滲、量多、敷料經(jīng)常潮濕的情況下,可先換藥,在局部皮膚干燥的情況下用康樂保皮膚保護膜放在皮膚發(fā)紅處使其在皮膚上形成一層保護膜[5],再涂上造口粉,可有效地防止膽汁對皮膚的刺激,然后將T管末端放在康樂保尿袋內(nèi),尿袋的上端跟人工肛門袋一樣緊貼在T管周圍,下端妥善固定于床邊進行引流。其優(yōu)點是保護了患者的皮膚,減少了更換敷料的次數(shù),減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,也減輕了醫(yī)護人員的工作量。

2.5 營養(yǎng)支持治療

發(fā)生膽汁漏早期應嚴格禁食,實施靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡[6]。對于年齡偏大、體質(zhì)弱者,可行靜脈高營養(yǎng),按生理需求合理調(diào)配脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)成分,必要時給予血漿或人血白蛋白輸注,以保證全營養(yǎng)及熱卡供給。注意營養(yǎng)液宜選擇大靜脈均衡緩慢輸入,若需要長期輸入應進行深靜脈置管,置管期間每日更換穿刺部位敷料,并注意有無靜脈炎的發(fā)生。對于并存糖尿病的患者,可以適當應用胰島素,同時指導患者做提臀運動以促進胃腸功能的恢復[7]。恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素食物,少量多餐,忌油煎油炸食物,多食新鮮蔬菜水果,以促進漏口早期愈合。

2.6 T管造影有利于管周滲漏愈合

術后2周左右,如患者T管周圍仍有滲漏,在患者生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、腹痛、食欲增加、大便色澤加深的情況下,可協(xié)助醫(yī)生早期行T管造影,用76%泛影葡胺經(jīng)稀釋后從T管緩慢注入,觀察有無殘余結(jié)石、膽總管下端是否通暢。本組有4例T管周圍滲漏者,經(jīng)造影后膽漏處自行愈合,原因不明。有1例因碘試驗陽性,加上碘海醇過敏未能造影響。因此適時造影尚可促進T管周圍滲漏愈合。

[1] 劉永安,徐少華,謝旭,等.常規(guī)拔T管后膽漏的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2005,14(2):133.

[2] 陳飛,沈沖,韓峰.拔T管后膽汁性腹膜炎的原因及診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):329.

[3] 趙登秋,陳一塵,朱克明,等.36例膽道探查 T管引流術后并發(fā)癥的原因及防治[J].肝膽胰外科雜志,2005,13(4):294.

[4] 高利云.膽管術后膽漏的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(8):1106.

[5] 高桂秀.直腸癌造瘺術的臨床護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(12):73.

[6] 吳肇漢.腸外瘺患者的營養(yǎng)支持治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(4):199.

[7] 保紅平,楊浩雷,高瑞崗,等.腹部外科手術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):32.