小兒腎穿刺活檢術護理風險識別及管理對策

梁 琪

(揚州大學臨床醫學院兒科,江蘇揚州,225001)

風險管理是一個管理程序,是指對現有的和潛在的醫療風險的識別、評價與處理,以減少醫療風險事件的發生及其對患者、醫院的危害和經濟損失[1]。小兒腎穿刺活檢(腎穿刺)能直接觀察腎臟病的腎臟形態學改變。目前腎穿刺已成為腎臟疾病診斷、指導治療和判斷的一種重要手段[2]。由于腎穿刺術是一項創傷的檢查,小兒,特別是因嬰幼兒在進行腎穿刺時不配合,增加了術中的難度和危險性,在術后也易發生出血等并發癥。因此,要提高穿刺成功率,減少并發癥等各種風險事件的發生。本文對小兒腎穿刺活檢術中存在或潛在的護理風險因素進行分析、總結并制定相應的管理對策。

1 臨床資料

2005年1月～2010年1月本科收治腎穿刺患兒共38例,其中男 28例,女10例;年齡 4～14歲,平均7.4歲。其中原發性腎小球疾病22例,過敏性紫癜性腎炎10例,血尿待查4例,IgA腎病2例。

所有接受小兒腎穿刺活檢術患兒,均未發生腎周血腫、感染、腸管類臟器損傷等嚴重并發癥,護理滿意度99.2%,穿刺成功率100%。

2 小兒腎穿刺活檢術風險因素的識別

2.1 患兒及家長方面

情緒不穩定:小兒腎穿刺活檢術是一種有創性檢查,多數家長因缺乏相關知識,在術前都存在著不同程度的心理問題。家長的緊張情緒也直接影響到患兒的情緒,增加患兒的緊張、恐懼感,從而導致操作中不能主動配合。如穿刺過程中患兒不能很好地屏氣,出現咳嗽,易導致誤穿大血管出血;如呼吸頻率不均勻、呼吸幅度時大時小,也易造成定位困難,延長操作時間,增加操作次數。

術前訓練不充分:由于患兒年齡小,術前不能進行有效的吸氣屏氣訓練,腎穿刺瞬間腎臟位置的臨時固定得不到保證,穿刺易失敗;患兒不能訓練成仰臥位排尿,改變立位或蹲位排尿習慣,術后易引起尿潴留。

術中、術后不配合:患兒自控力差,術中體位易多變,造成穿刺針的易移動,穿刺易失敗;小兒耐受性差,術后腹帶和沙袋加壓包扎不適應,不能堅持長時間平臥,血尿、腎周血腫、尿潴留等并發癥易發生。

2.2 護士方面

風險意識淡薄,缺乏護患溝通技巧 :缺乏自我保護意識,風險意識淡薄,穿刺前不能將目的、意義和注意事項及有關并發癥告知患兒家長,取得家長的信任、支持與密切配合;護患缺乏溝通技巧,護士有時回答問題簡單、生硬,不能根據患兒的不同年齡采用不同的方法主動接觸患兒,建立良好的護患關系,在言行及感情上認可患兒的主訴,消除患兒及家長的負性情緒,建立正性積極情緒。

護士專科技術不熟練:護理隊伍年輕化,素質參差不齊,參加腎穿刺機會少,經驗不足,缺乏急救經驗及正確的判斷能力,對病人的病情變化缺乏預見性,發現異常不能及時通知醫生進行處理。

護士的工作責任心不強:不能密切觀察患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿色、尿量等病情變化,巡視患者時,不能重視患者主訴,尤其是腹部癥狀或體征,不能及時發現尿潴留、大出血、感染等并發癥發生;不嚴格執行無菌技術操作規程,造成操作過程污染,引起醫源性感染。

3 管理對策

3.1 加強護理風險教育

提高護理人員對護理風險識別和評估的能力[3],從增強護理人員風險防范的意識和能力入手,分析風險存在的原因,使所有護理人員善于識別小兒腎穿刺活檢術潛在的和客觀存在的各種護理風險,提高預見性,防患于未然。分批組織科內所有護理人員組織學習醫療事故處理條例、法律法規,進行相關理論知識培訓,對個別風險意識淡薄的護士,強化護理風險管理培訓,個別指導,定期考核,獎懲分明。落實各項規章制度 遵守診療、護理的規范、常規,以制度約束自己,樹立質量意識,服務意識,強化責任心。

3.2 加強與患兒及家長溝通,增強信任感,取得密切配合

穿刺前由溝通能力良好、專業技術過硬及臨床經驗豐富、責任心強的護士向家長解釋進行腎活檢術的必要性,告知患兒及家長腎穿刺時采用局部麻醉,不會產生疼痛,針對術中可能出現的不適及術中配合的重要性、術后常見并發癥等問題,采用“避重就輕”的方法消除患兒及家長的顧慮和恐懼心理,以取得良好配合[4-6]。術前對患兒進行有效的體位和呼吸、屏氣、床上排尿訓練;穿刺過程中一邊同患兒交談,一邊輕握患兒的手或撫摩患兒頭部,給予支持和鼓勵,以親切的眼神、溫柔的語氣分散患兒注意力,利用英雄人物或他們喜愛的物品進行鼓勵,使穿刺順利進行;小兒天性好動,自制力較差,術后常不能堅持長時間平臥,而術后正確的臥位是預防并發癥的關鍵,向患兒及家屬反復解釋和提醒,并采用講故事、玩玩具等方法減輕恐懼和緊張心理。

3.3 加強專科護理知識學習,提高護士業務素質

分階段、分層次加強護士專業理論與技術規范化培訓,如小兒腎穿刺活檢術醫護的配合、患兒特殊體位的安全舒適擺放、各種器械儀器的使用、突發應急事件的處理等。邀請專科醫生培訓小兒腎臟生理、解剖和麻醉配合要點,提高護士業務素質,保證小兒腎穿刺活檢術護理質量。

3.4 加強環節管理

術前全面了解患兒情況,配合醫生完成各項檢查,清點、準備常規器械。作好腕帶標識,入室前與醫生共同核對,嚴防接錯患兒。術中加強巡回,密切觀察患兒面色、呼吸、心率變化等,如有意外及時匯報醫生處理。穿刺完畢后,待患兒生命體征穩定,返送病房,途中注意保暖,備用氧氣袋,以保證患兒安全,與病房護士做好交接工作。術后嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿色、尿量等變化,術后第1小時內每15 min測血壓1次,4 h后血壓平穩可停止測量,若患兒血壓波動大或偏低應測至平穩,并給予對癥處理。術后連查3次尿常規。血尿明顯者,應延長臥床時間,并及時靜脈輸入止血藥,必要時輸血,同時囑患兒多飲水或增加輸液量,防止術后出血致輸尿管內形成血凝塊。術后24 h復查腎臟B超了解有無腎周血腫發生。

3.5 強化無菌操作規程

制定小兒腎穿刺活檢術安全質量標準,嚴格執行無菌操作規程,遵守穿刺室、處置室、無菌物品管理制度,嚴格執行一次性物品使用關,消除由此導致的安全風險,確保小兒腎穿刺活檢術安全性。

3.6 聽取意見,改進質量

在患兒出院時征詢患兒或家屬意見。根據病員意見、觀察和了解的情況,組織討論,尋找可能存在的風險,制訂預防和糾正措施,防范類似問題發生。

4 體 會

通過識別小兒腎穿刺活檢術各環節存在或潛在的風險因素,健全護理風險管理體制,有針對性地采取防范措施,將風險管理落實到每一操作細節中,將不安全隱患消滅在萌芽狀之中,確保所有接受腎穿刺活檢術的患兒得到高質量、有效的護理,從而可提高小兒腎穿刺活檢術成功率,減少術后并發癥發生。

[1] 趙雪紅,程麗君.風險管理在急診護理質量管理中的應用[J].中國急救醫學,2005,25(2):130.

[2] 易著文.小兒臨床腎臟病[M].北京:人民衛生出版社,1998:183.

[3] 陳麗紅.兒科常見護理糾紛的原因分析及防范對策[J].護理研究,2006,20(8A):2043.

[4] 張志平.循證護理在兒科腎穿刺中的應用[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2008,4(3):15.

[5] 張志平.循證護理在兒科腎穿刺中的應用[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2008,4(3):15.

[6] 曹洪梅.腎穿刺術的護理干預[J].貴陽醫學院學報,2008,33(2):213.