胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理體會(huì)

劉 慰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭,膽總管下端和十二指腸惡性疾病常用的手術(shù)方式,是目前腹部外科最復(fù)雜手術(shù)之一。手術(shù)切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇部、膽總管等,對(duì)患者侵襲面廣,損傷大,易發(fā)生多種并發(fā)癥。本科自2006年11月至2009年5月收治20例行胰十二指腸切除術(shù)的患者。現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例,男12例,女8例;年齡45～98歲;術(shù)前行B超、十二指腸鏡、上消化道鋇餐、CT或MRI等檢查,術(shù)后病理診斷胰頭癌13例,壺腹部周圍癌4例,膽總管下段癌3例。其中術(shù)后有5例出現(xiàn)胰瘺,2例腹腔感染,1例肺部感染并發(fā)術(shù)后大出血;1例術(shù)后并發(fā)霉菌感染及多器官功能衰竭死亡,1例死于腹腔出血;2例出現(xiàn)膽瘺經(jīng)腹腔沖洗后治愈出院,3例經(jīng)保守治療后治愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 出血

胰十二指腸切除術(shù)后出血原因不同[1],從時(shí)間上可分為早期出血和延期出血。早期出血多見(jiàn)于術(shù)后72 h內(nèi),其出血部位為手術(shù)創(chuàng)面、殘留鉤突或胰殘端,分析原因多為術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎線脫落所致,術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度與術(shù)后早期出血密切相關(guān)。殘留鉤突緊貼或包繞腸系膜上動(dòng)脈,內(nèi)含胰十二指腸下動(dòng)脈及其分支,止血不徹底有導(dǎo)致術(shù)后即刻大出血的危險(xiǎn)。如果引流管內(nèi)引出50 mL/h以上的血性液或出現(xiàn)脈壓差縮小,血壓下降等情況,應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能,須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,迅速建立靜脈通道,按醫(yī)囑止血、輸血、輸液處理,并做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,必要時(shí)行手術(shù)治療。延期出血多系胰膽漏腐蝕血管或創(chuàng)面出血,術(shù)后1～3周發(fā)生胰漏患者,如出現(xiàn)臨床感染征象或膽漏,則大出血的概率大大增加。這種血管被腐蝕出血量往往較大,且發(fā)生大出血前往往有預(yù)警性的先兆出血,應(yīng)提高警惕。

2.2 胰瘺

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生胰瘺,如處理不當(dāng),可引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、腹腔感染、腹腔內(nèi)大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果,危害性大,是術(shù)后死亡的主要原因之一。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)按照彭淑牖的胰瘺分類方法將胰瘺分為胰腸吻合口瘺和單純性胰瘺。胰腸吻合口瘺參照Yeo標(biāo)準(zhǔn),單純性胰瘺的診斷為達(dá)到Bertrand標(biāo)準(zhǔn)而未達(dá)到Y(jié)eo標(biāo)準(zhǔn)。Bertrand標(biāo)準(zhǔn):腹腔引流液中淀粉酶濃度超過(guò)血漿中水平的4倍并持續(xù)3 d。Yeo標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后第10天開始。腹腔引流液仍>50 mL/d,其淀粉酶濃度超過(guò)血漿中正常上限的3倍或是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺吻合口瘺[2]。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化,對(duì)一旦引流液內(nèi)排出白色液體,疑有胰瘺可能的患者,立即做引流液淀粉酶測(cè)定,確診后持續(xù)負(fù)壓吸引,充分引流,防止胰液積存或腐蝕皮膚,每日用抗生素鹽水沖洗,瘺口周圍用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚,應(yīng)用善得定或5-氟脲嘧啶(5-Fu)等抑制胰液分泌。

2.3 膽瘺

膽瘺一般發(fā)生在術(shù)后5～7 d,發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致、吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過(guò)長(zhǎng)缺血、壞死所致。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺抽出膽汁樣液,一旦發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引,保持引流管通暢,注意觀察引出量。如果大量膽汁丟失,影響消化吸收,特別注意維持水電解質(zhì)平衡、能量的補(bǔ)充。本組1例術(shù)后第6天發(fā)生膽瘺,腹腔引流管流出大量膽汁,同時(shí)加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、抑制胰液分泌等治療,膽瘺消失,病情好轉(zhuǎn),治愈出院。

2.4 感染

腹腔感染特別是發(fā)生胰膽瘺的患者可有體溫持續(xù)升高或腹膜炎體征。因此術(shù)后密切觀察體溫變化,每4h測(cè)體溫1次,并觀察有無(wú)腹痛、腹脹,并密切觀察患者引流管的顏色和性質(zhì),對(duì)可疑腹腔感染的引流液應(yīng)及時(shí)送培養(yǎng)選用敏感抗菌素,加強(qiáng)局部換藥,保持引流通暢,嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換引流袋,必要時(shí)行腹腔沖洗,本組1例患者死于腹腔感染,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示白色念珠菌感染,分析原因可能為大量頭孢三代抗生素長(zhǎng)期使用及長(zhǎng)期的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[3]。由于手術(shù)采用氣管插管全麻,術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,加上鼻胃管刺激,呼吸道分泌物增多,易造成阻塞性肺不張及肺部感染。①有氣管插管的患者監(jiān)測(cè)兩肺呼吸音,及時(shí)吸痰,清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢;②禁食患者做口腔護(hù)理2次/d,并用1:5000呋喃西林液漱口;③鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng),定時(shí)翻身、拍背,鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、深呼吸;④足量使用抗生素,對(duì)痰不易咳出者,增加霧化吸入次數(shù)。以上措施能有效預(yù)防和治療肺部感染。

[1] 陸才德,吳丹,裘豐.胰十二指腸切除術(shù)及保留十二指腸的胰頭(頸)切除術(shù)后出血原因及處理[J].中華普通外科雜志,2007,22(12):899.

[2] 謝遠(yuǎn)哲,郝恩源 ,姜喜遠(yuǎn).套入式胰管空腸吻合預(yù)防老年人胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(5):1288.

[3] 譚瑞雄.8例胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(11):2328.

[4] 李風(fēng)云,李金蘭,黃素娟.胰十二指腸切除術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(9):13.