好鋼要用在刀刃上
——看宣武醫院層級就診模式

本刊記者◎費菲

為打破“看病難”的僵局，2007 年下半年，北京宣武醫院首創并推行了層級就診模式，迄今兩年有余。那么，層級就診模式是否通過了實踐的檢驗，是否帶來了患者、醫院和專家共贏的結果？這種模式適用于哪些醫院？又有哪些局限性？為此，記者分別采訪了北京宣武醫院門診辦副主任劉力松、功能神經外科黨支部書記魯曉利、神經內科副主任醫師衛華。

多一點體恤 層級就診呼之而出

宣武醫院專家門診需求狀況調查顯示，90%的病人愿意選擇著名專家和重點科室專家。而醫院每天出診的專家數量僅為80～90 人，以每人日均接診20個人計，可以接診1600～1800 人次，與日均門診量6000 人次相比差距不可謂不大。但劉力松主任告訴記者，其實很多病人到醫院只點著名專家，存在很大的盲目性。可是看專家就像過獨木橋，上去一個就會擠下一個，其中摻雜著的普通病人肯定會影響到真正有需要的病人。這就導致了目前許多醫院都不得不面對的問題——專家資源“低功耗應用”：一方面是專家資源稀缺，另一方面是專家資源浪費。

在這種情況下，宣武醫院被“逼”出了服務模式的改變。他們借鑒三級醫療網的模式，設計了層級就診模式，即逐級轉診——主治醫生將患者轉向副主任醫師或主任醫師，后者則將患者轉向著名專家（包括神經外科凌鋒教授、神經內科王玉平教授、功能神經外科李勇杰教授）。窗口掛號處沒有這些著名專家的號，病人須首先到普通專科或普通專家門診就診，初診醫生認為有必要，再轉到著名專家門診。初診醫生負責準備病歷、輔助檢查結果等相關醫學資料，并實名制登記患者信息，填寫一式兩聯的專家門診預約單，預約就診日期及時間段（預約周期一般為一至兩周）。預約單上注明患者領取預約號的時間、地點以及就診地點，留有科室聯系人及患者的電話。患者于就診當日持預約單到掛號室領取專家號。專家每個半日門診平均接診10 名患者，如認為病情需要可繼續開具預約單，進行復診預約。

據劉力松介紹，門診層級就診制度目前已見成效：宣武醫院普通門診的初診人次占門急診總人次的比例已經由2005 年的85.1%提高至92.9%，專家門診人次所占比例則由9.26%降到4.16%。通過這種方式，既提高了專家資源的應用效率，又成功杜絕了號販子倒號的現象。魯曉利也談到，經過初診大夫的篩查，不僅使普通患者得到了有效救治，而且使真正的疑難病癥患者及時得到專家的診療。

讓疑難病癥患者及時找到專家

衛華告訴記者：“初診醫生一般會將以下幾類患者轉給專家看：一是治療效果不好的病人，一是病情復雜、無法確診的病人。”她曾接診了一個有五六年癲癇病史的患者，一個月發作數次，比較頻繁。經過一段時間的治療，藥物用了很多，病情卻很難得到控制，于是幫忙預約了王玉平主任。還有一位年輕女患者，表現為沒有明顯誘因的發作性全身抽動，持續2 個月，一天十幾到二十幾次，抽動時意識清楚，時間短，只是幾秒鐘。在當地醫院作癲癇治療效果不好，考慮到患者兩月前由于表妹因車禍意外去世而過度悲傷，復查腦電圖也沒有明顯異常，遂預約了王玉平主任進行確診。

功能神經外科是手術科室，所以初診大夫會就手術適應癥的問題轉請李勇杰主任來指導。比如，來自福建的57 歲的男性帕金森病患者，因伴有肺部感染，經治醫師不確定能否手術，于是轉給李勇杰主任，李主任指示先治好肺部感染才能手術。再比如，周二上午門診有位30 歲的女患者懷疑是帕金森病，但患者服過不少藥物，效果都不好，于是，初診大夫以“陣顫原因待查”幫忙預約了李勇杰主任于周四為她會診。魯曉利告訴記者：“這位女患者到周四只需掛14 元的專家號，就可以得到比特需門診還及時的診治，因為特需門診預約的號都排到半年以后了。其實與這位女患者同樣幸運的人不少，在我們科室，只要確實是疑難病癥大都可以很快得到專家的診治。而這一切便利，在實行層級就診以前是不敢想象的。”

記者手記：

層級就診范圍窄 無法根本解決掛號難

層級就診無疑是一種進步，但這只是醫院面對巨大的專家門診需求時的一種被動防御性舉措，并不能從根本上解決掛號難的問題。魯曉利告訴記者：“宣武醫院的層級就診模式只適用于層級較多、規模大的醫院。而且層級就診覆蓋的面還是太窄，就宣武醫院來說，僅僅是在三位專家的服務領域基本解決了疑難病人的看病難問題，但在其他領域問題依然存在。另外，除了著名專家，很多主任醫師或副主任醫師也出普通專家門診，患者往往只知道找最好的大夫，來了就要掛主任醫師的號，這種需求多了，仍然會出現一號難求的情況。”