醫院實習醫師營養知識掌握現狀及原因分析

周愛軍，王運良，尹紅蕾

通過對醫學院校實習大學生有關臨床營養知識的調查，了解他們對營養與疾病之間關系的掌握程度，在臨床實踐中對營養治療的態度、自我水平評估和營養知識測驗進行分析，并對現行醫學教育中有關營養教育或訓練的措施是否得當進行進行探討。從多所醫學院校的營養教育研究的報告看，絕大部分實習醫師認為他們在校期間接受的營養知識不足，在接受患者有關的營養咨詢、疾病的預防和治療方面的知識不足，在校期間學習的營養課程和掌握的營養知識不能滿足于臨床工作需要。實習醫師普遍感到自己的營養知識缺乏，大學期間學校提供的營養教育課程少，與臨床實際脫節，在面對患者的咨詢時缺乏自信心，不能對患者提供有效地營養指導。本文就醫學院校實習醫師對營養治療的態度、自我水平評估、營養知識掌握的程度及在臨床面臨的實際問題做一綜合分析。

1 營養教育的歷史沿革

營養教育是指通過改變人們的飲食行為而達到改善營養狀況目的，一種有計劃的行動。也是作為方便經濟干預措施及促進和改善公眾營養狀況的手段。教育在世界范圍內日益受到營養學界和各國政府的重視，由于成人的多種疾病都與青少年時期的營養不良有很密切的關系，因此，以青少年為主要教育干預對象的學校營養教育成了對公眾營養教育與健康的一個不可忽略的環節。而學校是對學生施教的主陣地，學校營養教育的課程也在整個營養教育體系中具有突出的地位[1]。美國在20世紀60年代制定出十大營養教育計劃，形成一套從兒童到老人完整的、行之有效的營養教育計劃和實施辦法[2]。日本于二戰后開始進行營養教育，當時的日本剛經過戰爭的洗劫，國民生活與健康狀況較差，日本開展營養教育的目的在于提高國民營養改善思想的認識，達到改善國民營養、提高國民素質。2000年在健康政策中提出了21世紀要實現的目標，即減少因疾病、殘疾而引起的社會醫療負擔、延長國民的健康壽命，構筑一個有活力的可持續發展的社會。其營養教育的目標為，普及推廣健康營養知識，教育國民了解健康的生活習慣的重要性，讓國民自覺養成健康的生活習慣，特別是對于具有高血壓等輕度健康異常疾病的人進行適當的營養教育，防止其患上生活習慣病。德國的早期營養教育是針對女子為主的家政教育，20世紀60年后期將家庭事務、家庭勞作等合并為家政學課程，并面向全體學生講授，作為青少年營養健康的必修課程。我國的營養教育起步較晚，1997年，國務院出臺《中國營養改善行動計劃》，要求有計劃、有步驟地普及學生營養教育，將營養知識納入中小學教育內容。2001年制定《中國食物與營養發展綱要》，提出要加強對中小學生和家長的營養知識教育。2007年提出積極開展科學營養等健康教育，建立和完善青少年營養干預機制，加強營養知識的指導，建立青少年營養狀況監測機制。

2 醫學營養教育現狀

近年來，發達國家對基于課程的學校營養教育日益重視。多所大學和醫學院開設了營養課程，美國于1977年在大學創立營養學術獎勵（NAA），旨在開發醫學生營養教育的創新思路，目前已有21所醫學院校接受此項獎勵[3]。雖然目前醫學院將營養課程整合進其他課程中進行講授，如美國在4年的大學課程中平均講授營養課程23.5學時，而我們的調查發現平均為16.8個學時，有半數以上的醫學院畢業生認為他們在校期間接受的營養教育不足，實習期間接受的營養訓練更少；作為實習醫師時與帶教老師有關患者的營養問題溝通較少，在校期間接受的為數不多的營養知識很快淡化，不能與患者進行有效的溝通，對患者咨詢的營養問題不能給出合理的指導，在營養技巧方面也不盡人意[4]。

3 醫學營養教育評估

3.1 評估方法 以前的研究多采用Mihalynuk等設計的營養保健調查（NIPS）來評估營養態度，并包括10個次級量表，如：①常規患者保健中的營養；②臨床行為；③醫患關系；④患者的行為和動機；⑤營養與預防/健康；⑥宏觀營養與健康；⑦婦女、嬰兒與兒童；⑧健康的微觀營養；⑨營養與疾病治療[5]。但這種調查表存在某些缺陷，主要從標準的營養教科書選擇問題，營養知識的評估經僅計算40個多項選擇題正確答案的百分比，沒能進行有效地營養知識考試。目前多數采用調查問卷的方式，對醫院實習或見習醫師有關營養與肥胖的態度、自我水平測試和營養知識進行評估，評估工具的包括111項內容的調查表，反應態度從強烈反對到完全同意分為5個Likert分級，比先前的調查表更為科學、先進和嚴密[6]。

3.2 結果分析 從多數研究的報道看，醫院實習醫師對營養教育的態度、自我水平評估及有關的營養治療問題的回答在基礎訓練水平上沒有明顯不同，平均62%的實習醫師承認他們在校期間接受過有關的營養教育培訓，多數大學是在衛生學課程中作為選修課進行教授的。營養知識測驗的平均正確率為66%，對單個項目的平均得分為：營養與肥胖的關系平均得分62分，營養與內分泌疾病為64分，營養與心血管疾病為58分，營養與消化系統疾病83分，營養與腎臟疾病58分，營養與肺臟疾病83分。尤其在營養知識評估中對肥胖、內分泌疾病、心血管營養的知識缺乏，例如，對問及“1 g蛋白質含多少卡路里時？僅半數實習醫師（平均54%）知道正確答案[7]。

對營養態度與自我水平評估，平均77%實習醫師同意或完全同意營養評估應該包括初級保健隨訪；94%同意或完全同意與患者討論營養問題是他們的職責。多數同意或完全同意（92%）如何改善飲食以幫助患者改善他們進食習慣的具體建議，但86%的實習醫師認為臨床上多數醫師沒有經過營養訓練就與患者討論營養問題。盡管對營養評估和患者的咨詢有積極的態度，但多數實習醫師感覺他們無能力對患者的咨詢提供足夠的幫助，尤其對患者咨詢食用量大小、食物標簽分析、維他命或礦物質補充以及HIV營養時不能提供足夠的咨詢能力。僅35%實習醫師同意或完全同意他們對ω-3和ω-6脂肪酸在心臟健康中的作用有一定了解，半數以下（46%）反應他們能熟練計算BMI和腰臀比例，半數以上（58%）了解飲食中膽固醇和飽和脂肪酸在升高血脂中的作用，相反，89%認為他們能熟練的與患者討論鍛煉的益處[8]。

4 存在問題與分析

應用有效問卷和多項選擇來檢查實習醫師對營養的態度、自我水平評估和營養知識掌握的程度，發現他們在一般營養知識方面完成較好，在具體營養治療方法完成較差。自我水平評估較低，1/3以下的實習生承認他們能對患者的營養狀況進行評估或與患者討論一般的營養問題，在一般生活方式問題方面，如對患者鍛煉的益處、酒精消費對健康和疾病的影響知識熟練。對具體問題的熟練評分明顯偏低，如僅46%實習生能熟練計算IBM、腰臀比例，僅33%認為他們有分析食物標簽方面能力[9]。

多數實習生反應他們在校期間接受的營養教育知識較少，不能適應臨床需求。也可能在基礎階段學習的營養知識不牢固，在臨床學習階段被逐漸淡化，沒能把營養課程并入臨床課程教授，與實際脫節。Tobin等的研究報道臨床醫師重視藥物治療而輕視營養治療，也可能給實習生帶來一定的負面影響。提示學校應注重營養教育的最佳時間，將營養教育課程合適的整合進醫學教育課程中進行講授，學生應將學習營養課程與其它的臨床課程一樣持積極地態度[10]。

醫學營養教育的未來方向以增強住院和實習醫師的營養知識和營養咨詢技巧為主，盡最大努力對實習醫師提供標準化的營養教育。實習醫師應更多的接觸患者，盡可能的為他們提供實踐的機會并發揮他們在營養教育方面的知識，同時為實習醫師提供具體的營養教育策略，包括基礎健康和家庭保健教育計劃。某些研究證實內科營養專家（PNS）的介入是對實習醫師進行有效的營養訓練的另一重要因素[11]。Lazarus等研究發現，營養專家提供的營養教育計劃，明顯增加實習醫師的營養知識，患者的營養知識相對增加對營養治療有更好的順從性。隨著醫學的進步和教育的改革，醫學營養教育以成為臨床教學不可或缺的一部分，教育的目的是為醫學生創建一種動機，在臨床治療中應考慮患者的營養問題以及如何面對日益增加的營養不良和肥胖的問題而做出正確的處理。

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