胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床診治體會(huì)

牛秀峰，倪家連，鄭寶珍，劉曉明，劉魯岳，高 林

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 （solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）其組織發(fā)生來(lái)源尚未確定。是臨床少見疾病，是低度惡性的胰腺腫瘤。由于以前對(duì)于該病認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前往往不能獲得正確的診斷。本文回顧性分析20例通過(guò)外科手術(shù)治療的SPTP患者資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2001-09～2009-12手術(shù)治療并術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實(shí)的20例SPTP；男5例占25.0%，女15例占75.0%；年齡11~36歲，平均20.6歲。病程最短1 d，最長(zhǎng)4年。主要臨床表現(xiàn)：13例無(wú)任何不適，無(wú)意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊；6例因上腹部疼痛就診；1例因外傷后外院剖腹探查發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部腫瘤破裂出血，壓迫止血后轉(zhuǎn)來(lái)筆者所在醫(yī)院。腫物直徑2.6～140 mm，平均直徑78.9 mm。腫瘤位于胰頭部2例，胰體尾部13例，胰5腺尾部5例。14例患者CT檢查示：腫瘤呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，平掃實(shí)性結(jié)構(gòu)呈低或等密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化明顯，囊性部分無(wú)強(qiáng)化，腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，與胰腺分界清楚而診斷為SPTP，術(shù)前診斷正確14例。3例因包塊巨大，與胰腺關(guān)系顯示不清，而診斷為腹腔腫瘤；3例雖有囊實(shí)性結(jié)構(gòu)因未能充分認(rèn)識(shí)該病而未能獲得正確的術(shù)前診斷。所有患者術(shù)前CEA、CA19-9均陰性。

1.2 治療方法 全組患者均獲得了手術(shù)治療，其中行腫瘤局部切除術(shù)16例；胰腺體尾部切除加脾切除術(shù)4例。腫瘤局部切除要做到完整切除腫瘤，切緣無(wú)瘤細(xì)胞。全組患者均未行淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查表現(xiàn)，術(shù)前診斷正確14例。所有患者均未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大。全組20例無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后14例出現(xiàn)少量胰漏，引流量10~50 ml/d，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。其余患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。20例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間 5～108個(gè)月，平均（42±15.6）個(gè)月。 均未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量良好。所有患者術(shù)后未行放化療。

3 討論

SPTP由Frantz于1959年首先報(bào)道。國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾冠以多種不同的診斷名稱，如實(shí)性乳頭狀上皮瘤、實(shí)性-囊性腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、實(shí)性囊性乳頭狀腺泡細(xì)胞瘤和Frantz瘤等[1-3]。WHO（2004）腫瘤組織學(xué)分類中將其統(tǒng)一命名為實(shí)性假乳頭狀瘤，定義為由形態(tài)比較一致的細(xì)胞形成實(shí)性巢狀和假乳頭結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤，常有出血及囊性變，此瘤通常為良性，偶爾可為惡性[4]。

SPTP發(fā)病率低，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～6%[5，6]。多為年輕女性，平均發(fā)病年齡22歲，偶發(fā)于男性和老年婦女。本組20例中15例為年輕女性，平均發(fā)病年齡20.6歲，符合流行病學(xué)特征。腫瘤可以發(fā)生在胰腺任何部位，單發(fā)。偶有報(bào)道位于胰腺以外的腸系膜、網(wǎng)膜，推測(cè)可能來(lái)源于異位胰腺，本組尚未發(fā)現(xiàn)胰腺外組織發(fā)病。腫瘤直徑為0.5～34.5 cm，平均約6.08 cm[7]。

SPTP組織來(lái)源目前尚不明確，有人認(rèn)為來(lái)源于胰腺小導(dǎo)管，也有人認(rèn)為可能起源于胰腺腺泡。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SPTP來(lái)源于胰腺的潛能干細(xì)胞，具有多向分化的能力。最近的研究結(jié)果提示：β-catenin突變?cè)赟PTP的發(fā)生中有重要作用[8，9]。鏡下典型特征：腫瘤具有多種不同結(jié)構(gòu)的區(qū)域，主要以實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊性區(qū)為特征。在實(shí)性區(qū)，腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，被纖細(xì)的小血管分隔，且該血管周常呈玻璃樣變。腫瘤細(xì)胞大小一致，呈多角形上皮細(xì)胞樣，胞核圓形、卵圓形，呈腦回狀，有時(shí)可見核溝。核異型性極小，無(wú)核分裂。部分區(qū)域細(xì)胞表現(xiàn)出一定的離散狀態(tài)，胞質(zhì)易碎[10]。

該病一般無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多為查體或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部包塊。本組13例患者無(wú)任何不適，無(wú)意中或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊而就診。腫瘤體積較大時(shí)，可有胃腸道壓迫癥狀，也可出現(xiàn)慢性上腹痛或上腹不適，部分患者由于腫瘤內(nèi)出血可出現(xiàn)貧血，腫瘤破裂可致急腹癥或出血性休克，本組就有1例因外傷于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂出血。目前文獻(xiàn)報(bào)道尚未發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)、外分泌功能受影響。查體可于上腹部觸及包塊，少數(shù)患者可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

B超、CT及MRI多能發(fā)現(xiàn)腫瘤并準(zhǔn)確定位。B超表現(xiàn)為：胰腺區(qū)的單發(fā)不均質(zhì)低回聲腫物，散在片狀小液區(qū)，邊界清，可見包膜樣回聲，腫塊內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。CT表現(xiàn)為：平掃，腫瘤囊性部分和實(shí)質(zhì)部分均為低密度影；動(dòng)脈期和靜脈期掃描，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈輕度強(qiáng)化，囊性結(jié)構(gòu)無(wú)論在動(dòng)脈期還是靜脈期均未強(qiáng)化。與胰腺癌不同，該腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)腫大。腫瘤多有完整、厚薄均勻的包膜，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，與胰腺分界清晰。腫瘤多呈外生性生長(zhǎng)，不論腫瘤發(fā)生在胰腺的什么部位，都不伴有膽總管和胰管擴(kuò)張。MRI表現(xiàn)為：境界清楚的胰腺區(qū)軟組織腫物，內(nèi)部信號(hào)不均勻；T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；T2WI加脂肪抑制后，腫物仍為高信號(hào)區(qū)；增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫物周邊可見高信號(hào)強(qiáng)化區(qū)，門靜脈期和平衡期可見不均勻的造影劑填充。SPTP內(nèi)部的出血、囊性變、腫瘤包膜等特征性改變?cè)贛RI上也可以得到很好的顯示和區(qū)分。本組14例基本符合上述CT表現(xiàn)特征而得以術(shù)前明確診斷；行MRI檢查者較少，影像學(xué)資料尚少。最初3例因?qū)τ谠摬〉恼J(rèn)識(shí)不足雖有典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)但未能獲得正確診斷。Penttinato等[11]認(rèn)為其細(xì)胞學(xué)特征非常明顯，易于與其它的胰腺囊性和實(shí)性腫物鑒別，因此行細(xì)針穿刺活檢來(lái)獲得術(shù)前診斷是比較好的方式。隨著對(duì)SPTP的認(rèn)識(shí)不斷深入，經(jīng)無(wú)創(chuàng)的檢查如B超、CT及MRI等也可獲得較高的診斷率。

手術(shù)切除是治療該病的最有效途徑，完整切除腫瘤可達(dá)到根治的目的，即使未行放化療也可獲得長(zhǎng)期生存，僅有少數(shù)病例可發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式遵循個(gè)體化原則，根據(jù)腫瘤的部位，大小及與周圍組織器官的關(guān)系決定。手術(shù)方式為：腫瘤局部切除、胰腺節(jié)段性切除或加行脾切除、胰頭十二指腸切除等。局部腫瘤切除的適應(yīng)證為腫瘤包膜完整，位于胰腺表面，甚至腫瘤大部分位于胰腺外，未侵犯鄰近大血管或臟器，與周圍組織界限清楚，較易剝離，冰凍未發(fā)現(xiàn)異型性惡性細(xì)胞或確診為SPTP。胰腺節(jié)段切除術(shù)：指征為腫瘤大部分位于胰腺實(shí)質(zhì)組織中，腫瘤鄰近胰管及血管，剝離時(shí)易損傷胰腺及其胰管，易造成術(shù)后并發(fā)癥者，主要適用于胰尾部腫瘤，可因脾臟受累或術(shù)中脾門損傷而一并切除；也可用于胰頭頸部者。胰頭十二指腸切除術(shù)，主要適用于胰頭部腫瘤，局部切除或階段性切除不能完成的患者。本組20例未有行胰頭十二指腸切除者。本組16例患者得以行腫瘤局部切除，與SPTP多數(shù)有完整包膜，與胰腺分界清楚，多呈外生性生長(zhǎng)的特點(diǎn)密切相關(guān)。雖然腫瘤體積可巨大，其與胰腺連接部多有完整包膜，也能完整切除腫瘤，因此筆者認(rèn)為對(duì)于診斷明確的患者應(yīng)盡可能行局部切除或節(jié)段性切除，具有損傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。以下特點(diǎn)常提示預(yù)后不良[12]：①老年男性；②細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞核異型性明顯或非整倍體DNA增多；③細(xì)胞壞死明顯增多，局部細(xì)胞癌肉瘤樣變；④腫瘤侵犯周邊血管及器官無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除。

關(guān)于周圍淋巴結(jié)清掃問(wèn)題：趙玉沛等[13]在12例SPT手術(shù)中共找到35枚增大、質(zhì)硬淋巴結(jié)，鏡下病理診斷均為淋巴結(jié)慢性炎癥，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移跡象。故多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于SPTP不必做廣泛淋巴結(jié)清掃。SPTP倍增時(shí)間約為765 d[14]，腫瘤多有包膜．多數(shù)腫瘤能被完整切除而治愈，僅少數(shù)局部復(fù)發(fā)，極少數(shù)有淋巴結(jié)、肝臟、腹膜轉(zhuǎn)移，即使發(fā)生肝轉(zhuǎn)移經(jīng)合理治療后預(yù)后仍較好。因此SPTP淋巴組織清掃要求較胰腺癌低，且以不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷為宜，筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)前明確為SPTP，未發(fā)現(xiàn)異型性惡性腫瘤細(xì)胞者，可不必行淋巴結(jié)清掃。但由于術(shù)中腫瘤取材和冰凍病理的局限性，對(duì)于術(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物升高的患者做淋巴結(jié)清掃還是有必要的。

綜上所述，SPTP臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)突出，隨著該病報(bào)道數(shù)量的不斷增加，診治經(jīng)驗(yàn)不斷積累，多數(shù)患者術(shù)前能獲得正確的診斷。手術(shù)完整切除腫瘤是最有效的治療方法，可獲得良好的療效。

[1]K1imstra D,Wenig B,Hefiess C.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：a typically cystic carcinoma of low malignant potential[J].Semin Diagn Pathol,2002,17(1):66-80.

[2]Notohara K,Hamazaki S,Tsukayama C,et a1.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：immunohistochemical localization of neuroendocrine markers and CDIO[J].Am J Surg Pathol,2000,24(10)：1361-1371.

[3]Soudaek M,Ben-Num,Malkin L,et a1.Solid and papillary pancreatic neoplasm[J].Harefuah,2000,138(2):105-107,174.

[4]Kloppel G,Hruban R,Luttges J,et a1.World health organization classification of tumors.Pathology and genetics of tumors of digestive system[M].Lyon：IARC Press，2000.

[5]Mergo P,Helmberger T,Buetow P,et al.Pancreaticnee，plasms：MR imaging and pathologic correlation[J].Radio Graphics,1997,17:281-301.

[6]Liu X,Rauch T,Siegal G,et a1.Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas：Three cases with a hterature review[J].Appl Immunohistochem Mol Morphol,2006,14(4)：445-453.

[7]Buetow PC,Buck JL,Pantongrag-Brown L,et a1.Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas：in agingpathologic correlation on 56 cases[J].Radiology,1996,199(3):707-711.

[8]Abrahmu SC,Klimstra Ds,Wilentz RE,et a1.Solid pseduopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreaticductal adenocarcinomaand almost always harbor β-ceaten inmutation[J].Am J Pathol,2002,160：1361-1369.

[9]Susan KD,Wenig BM.Hefess CS．Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：a typically cystic carcinoma of low malignant potential[J].Semin Diagn Pathol,2000,17(1):66-80.

[10]師 杰，崔全才．胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[J].診斷病理學(xué)雜志，2005，12(4)：l49-151.

[11]Petyinato G,Di-vuzui D,Manivel J,et a1.Solid-pseudopapiilary tumor of the pancreas：a neoplasm with distinct and highly characteristic cytological features[J].Diagn Cytopathol,2002,27(6):325-334.

[12]Washington K．Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：challenges presented by an unusual pancreatic neoplasm[J]．Ann Surg Oncol,2002,9(1)：3-4．

[13]趙玉沛，胡 亞，廖 泉，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷和治療[J].中華外科雜志，2005，43：53-55.

[14]Kato T,Egawa N,Kamisawa T,et a1.A case of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas and tumor doublingtime[J].Pancreatology,2002,2（5）：495-498.