早期腸內營養在Cushing潰瘍患者中的應用

王紅梅

(南通大學附屬海安醫院,江蘇海安,226600)

庫興氏(Cushing)潰瘍,于1932年由Cushing首先發現而得名,是重型顱腦損傷后患者常見嚴重并發癥,為顱內損傷、腦瘤或顱腦手術后發生的應激性潰瘍,表現為胃、十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、滲血,偶爾整塊局部胃腸壁完全溶解,引起出血、穿孔。顱腦損傷患者并發Cushing潰瘍引起上消化道出血的發病率為16%～47%,出血后死亡率可達50%[1]。作者對本院65例重型顱腦損傷患者進行早期腸內營養,Cushing潰瘍的發生率明顯下降,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2008年12月因重型顱腦損傷收治本院的65例患者,年齡18～79歲,平均55.4歲。入院時全部呈昏迷狀態,格拉斯哥(GCS)評分≤8分,符合重型顱腦損傷標準。其中急性顱內血腫33例,廣泛腦挫裂傷6例,原發性腦干損傷26例。所有患者入院前均無消化道潰瘍及上消化道出血史。剔除入院3 d內死亡及原有胃腸道手術病史者。

1.2 方法

65例患者在入院后24 h內常規留置胃管,開始鼻飼流質。第1天起給予少量溫開水和米湯,50～100 mL/次,5～6次/d胃管內注入或<150 mL/h胃管內滴入,如無異常表現,逐漸加量,過渡為瑞素、牛奶、魚湯、蛋花、菜湯等營養液。濃度由低到高,量由少到多,循序漸進。插管后每日查胃液潛血、化驗大便常規及潛血。當患者胃液或大便潛血化驗連續3次為陽性,即確診為上消化道出血,以便排除假陽性者。

1.3 結果

65例患者中,發生Cushing潰瘍者10例,發生率15.4%。死亡27例,病死率41.5%。

2 護 理

2.1 病情監測

心電監護:密切監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。觀察尿量及意識障礙程度,及時發現患者Cushing潰瘍的早期癥狀,如心率快、脈搏細速、血壓下降、尿量減少、皮膚濕冷、腸鳴音強而多、面色口唇蒼白,呃逆頻繁、煩躁不安、突然嘔血、胃管內抽出大量咖啡樣液體、柏油樣便,血尿素氮高、血紅蛋白低等。昏迷患者腹部膨隆、脹氣、腸鳴音的次數增多。意識轉清的患者,表現為腹痛、腹脹,面色蒼白癥狀警惕為Cushing潰瘍的發生,即以胃管抽吸胃液,觀察其顏色并做胃酸測定和大便潛血試驗為診斷提供依據。準確記錄排便次數、時間、性狀及量,有異常反應者及時留取標本送檢。對Cushing潰瘍大出血患者立即停止腸內營養,并進行出血量的監測。出血量和速度的估計判斷主要以排便、嘔血、周圍循環的狀態為依據:①大便隱血試驗陽性提示出血量>5～10 mL/d;②出現黑便表明出血量在50～70 mL/d,1次出血后黑便持續時間取決于患者排便次數,如排便1次/d,糞便色澤約在3 d后恢復正常;③胃內積血達250～300 mL時可出現嘔血;④1次出血量在400 mL以下時,可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現全身癥狀;⑤出血量超過400～500 mL,可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀;⑥出血50～100 mL/d,可引起嘔血;400～500 mL可引起全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等癥狀;出血量>1 000 mL,臨床即出現周圍循環衰竭的表現,嚴重者引起失血性休克[2]。

2.2 腸內營養護理

鼻飼早期予以少量多餐,調整好鼻飼的濃度2.09～4.18 kJ/mL、溫度35～37℃或以輸注泵輸注控制速度150 mL/h以內。注食前后以30～50 mL無菌注射用水或生理鹽水沖洗管道,平均每8 h沖洗1次[3],并保持其通暢。注意飲食新鮮、衛生及鼻飼用具的清潔,確保各環節不被污染。由于不經口進食,需特別重視口腔衛生,以防真菌感染。大量出血的患者口腔內有陳舊性血液存留,并有腥臭味,細菌極易繁殖,因此用生理鹽水棉球做口腔護理2次/d,或用0.02%洗必泰、0.02%呋喃西林清潔口腔,以消除口臭、預防感染等并發癥發生。

2.3 并發癥的預防

腸內營養常見的并發癥主要是誤吸和腹脹、腹瀉[4-6],在病情允許的情況下抬高患者床頭30°注入營養液,鼻飼后30 min內不翻身和吸痰。隨時檢查胃管是否在胃內、有無脫出,每2～4 h檢查胃殘留量,胃殘留量>150 mL時,暫停1～2次注食。出現嗆咳、呃逆或清除呼吸道分泌物時,暫停輸注。如發生誤吸,立即停止鼻飼,取右側臥位,頭部放低,吸除氣道內異物,并抽吸胃內容物,防止胃內容物進一步反流而加重窒息。腹脹、腹瀉常發生在腸內營養初期,胃管注入者應少量多次,滴注者從低濃度、低速度開始,溫度接近或略低于體溫,逐漸至患者適應耐受為止,減少腹脹、腹瀉的發生。

2.4 Cushing潰瘍的護理

臥床休息,避免躁動,保持室內安靜,飲食根據患者出血情況判斷:出血量不多(胃液、大便潛血+～ ),在應用抑酸、保護胃黏膜、止血藥物的同時繼續鼻飼,鼻飼液溫度稍低。勤查胃液及大便潛血試驗,密切注意病情發展,若嘔血、黑便,即禁食。應用抑酸、止血藥,積極防止循環量不足,并密切觀察患者神志、生命體征、每小時尿量,預防休克發生。待病情穩定,才考慮給予腸內營養。

2.5 加強心理護理

患者清醒后有留置胃管的不適感,應給予耐心、細致的解釋,說明胃管留置的重要性。鼓勵親友在探視時給予患者更多的情感關懷,以解除其緊張心理,積極配合治療。

3 討 論

重癥顱腦損傷后,交感神經強烈興奮,兒茶酚胺分泌增多,胃黏膜血管強烈收縮、血流減少,導致胃黏膜損害。同時創傷后機體處于高能消耗狀態,蛋白分解加速,合成受抑,胃酸分泌量進一步增加,黏膜細胞脫落加快.更新減慢,黏液屏障受損,腦組織釋放大量的凝血活酶,激活外源性凝血系統,引起病理性凝血酶產生,導致凝血障礙。當合并代謝性酸中毒、低氧血癥、低血壓、感染時,上消化道出血率會明顯增高[7]。

重癥顱腦損傷患者Cushing潰瘍常發生在損傷后第4～6 d。48 h內給予腸內營養,既能保護胃腸黏膜、中和胃酸、減輕潰瘍,防止出血,又能補充外源性營養物質,減輕負氮平衡,增強患者抵抗力,預防感染。腸內營養具有以下優點:①可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性,維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能,防止細菌移位的發生;②腸內營養物質經門靜脈系統吸收輸送至肝內,使代謝更加符合生理,有利于肝臟的蛋白質合成和代謝調節;③可刺激消化液和胃腸激素的分泌,促進胃腸蠕動,減少術后相關并發癥的發生;④能改善患者免疫狀況,尤其是應用免疫增強型的腸內營養制劑時;⑤監測相對簡單,并發癥少,費用低[8]。

顱腦損傷程度和部位與Cushing潰瘍的關系密切,病情愈重,發生率愈高,腦干及下丘腦損傷者更易發生。因此,早期腸內營養對重癥顱腦損傷患者預防Cushing潰瘍發生,降低病死率,促進康復方面起著重要作用。

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