康復醫學在加速康復外科中的地位與作用

鄭瑞春,謝財忠

(南京軍區南京總醫院康復醫學科,江蘇南京,210002)

近年來,隨著麻醉、圍手術期處理及外科技術如微創外科的改善,術后患者住院時間明顯縮短,從而產生了加速康復外科(fast-track surgery,FTS)的概念,國外也有稱之為“enhanced recovery after surgery program”或“fast track rehabilitation in sugery”。關于中文的譯名,黎介壽院士將其譯為“加速康復外科”、“快通道外科”[1],后者可能更直觀、易記憶。加速康復外科最早應用于心臟手術,目前已廣泛應用于各個臨床外科學科的患者治療[2]。本文綜述康復醫學在加速康復外科中的地位與作用。

1 加速通道外科的含義與臨床應用

1990年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一組治療措施,2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術,并將其命名為“fast-track surgery”[3-4],目的在于加速手術患者的康復。加速康復外科一般包括以下幾個重要內容:①術前患者教育;②更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應;③強化術后康復治療,包括早期下床活動及早期腸內營養。以結直腸手術為例,其要點是:①術前與患者交談,告知手術計劃,以取得患者的合作;②適當的術前營養支持,但應避免過長時間的應用;③選用合理的麻醉方法;④積極采用微創技術;⑤不常規應用鼻胃管和引流;⑥術前應用鎮靜止痛藥非嗎啡類;⑦應用持續胸段硬膜外置管止痛;⑧術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物;⑨術后早期經腸進食;⑩患者術后早期下床活動[5]。快通道外科理念的廣泛應用,縮短患者住院時間,減少患者醫療費用,但并沒有增加術后并發癥和再入院率。近來的研究表現FST不僅不增加手術并發癥,而且明顯降低術后并發癥[6-7]。從加速康復外科概念的演變來看,FTS的概念并非強調手術時間的縮短,重點是合理應用圍手術期一系列康復措施,如麻醉方法、止痛技術、微創外科的應用等[7]。加速康復外科的早期經驗主要來自腹部手術,特別是結腸手術,因此在談到加速康復外科所采用的手段時重點是術前不禁食、術后早用緩瀉劑、促腸蠕動藥物、早期經腸進食、術后少用腹腔及胃腸道引流管等。實際上加速康復外科已應用至外科的各個學科,其所涉及的的范圍及所采用的康復手段遠較腹部手術復雜。目前已將康復醫學滲透至外科治療的整個過程中,共同保障加速康復外科的順利實施[2,9]。

2 加速康復外科的組成與原理

傳統的外科患者康復的組成主要是預防性應用抗生素減少傷口感染、預防血栓形成的原因、減少并發癥、圍手術期氧療、減少傷口感染及吻合口并發癥。但最新理論認為應激是手術患者恢復的主要障礙。為了達到迅速康復之目的,應該在術前就開始對患者進行干預,主要包括患者評估、減少應激、緩解疼痛、液體療法、輔助干預措施(抗生素、預防血栓、氧療等)、改變治療措施(如引流管、導尿管、腸道清潔準備等)、經口進食和運動等,這些措施的聯合應用方能達到患者快速康復[8-9]。為了較好地實施這些措施需要多學科協作,如國外新近提出的髖關節轉置換手術術前應由矯形科醫生、麻醉醫生聯合查房,而術后則由矯形科醫生、康復科醫生聯合查房甚至還要包括心理科醫生在內[10]。

3 加速康復外科實施需要康復醫學的參與

為了更好地實施加速康復外科需要一個良好的團隊[11],近來FTS的命名者Kehlet和Wilmore對如何開始實施加速康復外科提出新的建議模式圖。對于結直腸手術的患者而言,傳統的做法是術后住院1～2周,但FST的目標是患者住院不超過2 d。2000年北歐成立了Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)協作組,應用相同的措施觀察在結直腸手術患者中的效果,425例結直腸開放手術的患者進入研究,再手術率8.9%,吻合口滲漏4.2%,死亡率1.2%,用藥時間5 d,再入院率14%,平均住院時間6 d。術后2 d,27%的患者腸功能已經恢復,但只有13%患者愿意回家,而實際出院率為 12%;術后第 3天,超過50%的患者腸功能恢復,但仍只有1/4患者出院;術后第5天,患者出院率超過50%。其結果是術后第3天患者的腸功能已經恢復,但出院需要延遲至術后5 d。導致患者出院率低的原因,既有患者腸功能恢復不佳,也有患者認識不足,不能接受這么早出院的現實,但更為重要的是醫院不能為出院的患者提供合理的恢復手段[12]。實際上美國執行FTS比較好的醫院,其中很重要的措施是患者自外科病房出院,但患者并不是回家,而是繼續在康復醫學科得到必需的治療或在門診繼續治療[13]。另外在國外特別關注的問題是醫療費用,外科患者費用的產生主要集中在術后3～5 d內,患者繼續住在外科病房無疑會增加患者醫療費用,由于外科設備、人員配置費用均遠高于康復醫學科,即使增加患者的醫療費用,但效益比并不高[14]。這表明一個良好的FST項目的實施需要有康復醫學的積極參與。

影響患者恢復的因素包括疼痛、器官功能、惡心、嘔吐、腸麻痹、低氧血癥、疲勞和制動等[15]。術后疲勞(POF)是大手術常見的問題,腹部大手術會使POF持續至術后3個月,盡管已經廣泛應用了FTS的各種措施,但仍不能消除患者疲勞,FTS的各種措施可以有所減輕并加速POF的恢復,即便如此,恢復至術前水平需要30 d[16]。如何盡快恢復術后患者的疲勞是康復醫學所面臨的主要研究內容,不僅是機體的疲勞,還包括精神上的疲勞。

4 康復醫學概念的轉換

康復醫學(Rehabilitation medicine)是現代醫學的一個重要分支,是促進病、傷、殘者康復的醫學學科。為了康復的目的,研究有關功能障礙的預防、評定和處理(治療、訓練)等問題,是醫學的第4方面,與保健、預防、臨床共同組成全面醫學。傳統的康復醫學主要是經過臨床治療后病、傷、殘者出現功能障礙方才介入其中的治療。但現代醫學的發展,很難將臨床治療與康復醫學割裂開來,也沒有一個明顯的分界線,這就要求康復醫學早期參與手術、創傷患者的康復治療中[17]。

Ueda等[18]在腔鏡肺葉切除的患者中早期應用康復措施,自術后第1天開始每日評估機體生理狀況,除了常用的FTS措施外,早期指導患者運動,結果表明有助于肺功能和低氧血癥的改善。

康復醫學在FTS中的作用是不言而喻的,但在參與加速康復治療中要注意以下幾個問題[19-20]:①加強與臨床科室的協作,強調以人為本。臨床科室與康復醫學科所采取的方法側重點有所不同,但目標是患者快速康復,因此,需要加強與臨床科室的協作,針對患者的不同體質采用合理的恢復手段;②強化康復醫學特有的措施,加速患者的康復。康復醫學治療方法不同于臨床科室,應該有所側重,如在促進腸蠕動恢復方面,臨床中術后口服口香糖是不錯的方法,另外早期進食、避免不使用阿片類藥物等。但一些理療的方法可能更為有效;③根據不同的治療時期確定康復醫學的治療地位。在手術后的早期主要是維護生命體征、促進組織愈合與恢復正常的解剖,此時應該以臨床治療為主,而患者生命體征恢復后,康復醫學應不失時機地參與器官、組織的功能恢復,到了后期,康復的重點是提高生活質量,參與社會活動。

近年來隨著康復醫學的發展,會參與更多的臨床實踐,康復醫學在FTS的作用也愈來愈重要,但參與方式與程度仍需要在臨床中實踐中不斷完善。

[1]黎介壽.對fast track surgery(快通道外科)內涵的認識[J].中華醫學雜志,2007,87(8):515.

[2]李幼生,李 寧,黎介壽.快通道外科現狀與發展方向[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(9):5.

[3]Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[4]Kehlet H,Wilmore D W.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630.

[5]Wichmann M W,Jauch K W.Fast track concepts and multimodal rehabilitation in colorectal surgery[J].Rozhl Chir,2005,84(4):163.

[6]Zargar-Shoshtari K,Connolly A B,Israel L H,et al.Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum,2008,51(11):1633.

[7]Feo C V,Lanzara S,Sortini D,et al.Fast track postoperative management after elective colorectal surgery:a controlled trail[J].Am Surg,2009,75(12):1247.

[8]Kehlet H,Wilmore D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189.

[9]Kehlet H.Multimodal approach to postoperative recovery[J].Curr Opin Crit Care,2009,15(4):355.

[10]Foss N B,Christensen D S,Krasheninnikoff M,et al.Post-operative rounds by anaesthesiologists after hip fracture surgery:a pilot study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50:437.

[11]Maessen J,Dejong C H,Hausel J,et al.A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection[J].Br J Surg,2007,94:224.

[12]Maessen J,Dejong C H,Hausel J,et al.A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection[J].Br J Surg,2007,94(2):224.

[13]McAchran S E,Goldman H B.Contemporary length of stay and resource utilization when using a fast-track regimen for mid-urethral sling surgery[J].Urology,2009,74(3):531.

[14]Jhne J.Fast track in surgery.Progress and economic requirement but what about the entirety of the patient[J].Chirurg,2009,80(8):685.

[15]Chopra S S,Schmidt S C,Fotopoulou C,et al.Evidencebased perioperative management:strategic shifts in times of fast track surgery[J].Anticancer Res,2009,29(7):2799.

[16]Zargar-Shoshtari K,Paddison J S,Booth R J,et al.A prospective study on the influence of a fast-track program on postoperative fatigue and functional recovery after major colonic surgery[J].J Surg Res,2009,154(2):330.

[17]Braumann C,Guenther N,Wendling P,et al.Multimodal perioperative rehabilitation in elective conventional resection of colonic cancer:results from the German Multicenter Quality Assurance Program ”Fast-Track Colon II”[J].Dig Surg,2009,26(2):123.

[18]Ueda K,Sudoh M,Jinbo M,et al.Physiological rehabilitation after video-assisted lung lobectomy for cancer:a prospective study of measuring daily exercise and oxygenation capacity[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,30(3):533.

[19]Nibu K,Ebihara Y,Ebihara M,et al.Quality of life after neck dissection:a multicenter longitudinal study by the Japanese Clinical Study G roup on Standardization of T reatment for Lymph Node Metastasis of Head and Neck Cancer[J].Int J Clin Oncol,2010,15(1):33.

[20]McGory M L,Kao K K,Shekelle P G,et al.Developing quality indicators for elderly surgical patients[J].Ann Surg,2009,250(2):338.