下鼻甲外移在鼻內窺鏡手術中的應用

蔡有軍

(江蘇省儀征市中醫院,江蘇儀征,211400)

內鏡技術應用鼻腔和鼻竇外科手術,其成熟理論及確切的臨床療效得到充分肯定。其中對鼻腔解剖結構及生理功能正確認識是鼻內鏡手術的關鍵。作者在3年中,對鼻息肉鼻竇炎的內窺鏡手術,均實行下鼻甲外移,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

2005年2月～2008年3月作者共行鼻息肉鼻竇炎內窺鏡手術195例(330側),其中男113例,女82例;年齡 18～74歲,平均 39歲;病程8個月～30年,平均 4.3年;單側48例,雙側 141。按照1997年?？跁h標準進行分期,Ⅰ型1期16例(26側)、2期 16例(28側)、3期 18例(35側),Ⅱ型1期27例(35側)、2期26例(30側)、3期35例(63側),Ⅲ型57例(114側)。

用stryker硬性鼻內鏡,采用局麻或全麻,鼻腔有較大息肉者,先摘除息肉以暴露下鼻甲,在下鼻甲表面用1%丁卡因加適量1∶1 000的腎上腺素做表面麻醉約5 min,在0°內窺鏡下,下鼻甲前端游離緣,用5號針刺入黏膜下,并繼續向后刺入,直達下鼻甲后端,但勿刺破黏膜,邊注射1%利多卡因邊退出,直至針尖退出為止。注射利多卡因量勿過大,以免影響操作。在注射點用棉片壓迫5 min后,在下鼻甲與鼻腔附著部用剝離子向下,自內側面按壓,使下鼻甲骨折并外移。先下鼻甲前端,后下鼻甲后端,重點是淚突和篩突處,即下鼻甲內側最膨隆處。參照messerklimyer鼻內鏡手術方式進行,根據病情及CT所見,由前向后行篩竇開放術,擴大上頜竇自然開口,視病變擴大額竇口及蝶竇口。對92例伴有鼻中隔偏曲的予以矯正。術后抗炎對癥治療,定期復診,及時處理術腔,定期隨診1年以上。

療效評定標準:參照1997?？诒莾如R鼻竇炎手術療效評定標準[1]。

結果:本病例隨訪1年以上,330例中治愈248例,總治愈率75.1%,其中Ⅰ型1期、2期,Ⅱ1期、2期共119例,治愈率97.5%。

2 討 論

隨著鼻內鏡外科的不斷發展和相關理論建立,使鼻竇炎鼻息肉的臨床治愈率得到明顯提高。多數學者認為,鼻竇炎鼻息肉手術療效受多種因素影響,其中術者的操作技術占有重要的位置。因為手術操作的成功與否,直接影響鼻內鏡鼻竇手術的療效[2]。影響術者操作技術重要一條,就是對鼻腔解剖結構及其生理功能了解的程度和深度。鼻內鏡下的鼻息肉鼻竇炎的手術對中鼻甲的重視屢見報端,因為中鼻甲是鼻內鏡鼻竇手術中引導,避免發生嚴重并發癥重要的解剖標志[3-4],但對下鼻甲報告甚少。作者認為,鼻腔是一個完整系統,任何解剖結構都具有其獨特生理功能和解剖學上的意義。作者認為在鼻內鏡鼻竇手術中,下鼻甲理應受到重視。下鼻甲是鼻腔重要的結構之一,簡要說具有以下幾方面功能:①調控空氣流量,對吸入的空氣進行加濕、加溫以及過濾;②維持正常的鼻阻力,特別是下鼻甲前端;③下鼻甲黏膜有大量的分泌腺和分泌細胞,形成黏液毯,這是維持鼻腔生理功能基礎;④下鼻甲黏膜分泌IgA參與鼻黏膜免疫系統的保護功能,穩定鼻-鼻竇的內環境[5]。從解剖學上講,下鼻甲是3個鼻甲中最大者,在鼻內鏡下最易識別。就是對鼻竇炎Ⅲ型患者,因鼻腔長期受息肉擠壓,組織結構萎縮變型,但在去除大塊息肉后,下鼻甲也容易識別。上鼻甲上緣(即附著部)薄而不齊,前中1/3交界處有一突起為淚突,緊貼淚突之后另一突起為篩突,而篩突的上升部與鉤突尾端交叉,共同參與鼻囟門與上頜竇自然口的構成,而上頜竇自然口擴大術即在此進行。下鼻甲上緣上方即是鉤突,鉤突的解剖位置和眥鄰關系是恒定的。因此鉤突作為鼻內鏡手術進行的標志也是恒定的。完整的切除鉤突是鼻內鏡手術的第一步,鉤突下部切除的越徹底,上頜竇自然口和鼻囟門暴露越清楚,上頜竇自然口擴大就越方便。

因此,在鼻內鏡治療鼻息肉鼻竇炎的手術中,使下鼻甲外移,即可獲得寬敞的手術空間及良好視野,鉤突則完全暴露,為完整的切除鉤突創造條件。切除鉤突,沿下鼻甲附著緣由前向后即可找到上頜竇自然口和鼻囟門。同時,中鼻道里的息肉或竇口鼻道復合體就暴露的越清晰。清晰的手術空間和對中鼻道解剖結構的正確認識是鼻內鏡鼻竇手術的必要條件,也是預防出現并發癥的先決條件。本組119例Ⅰ型 1期、2期,Ⅱ型1期、2期治愈達97.5%,也正是基于這一手術理念。鼻息肉鼻竇炎的患者一般都有不同程度的鼻塞癥狀,解除鼻塞癥狀也是患者的手術訴求之一。而下鼻甲手術總的原則是:在解除鼻阻塞的同時,最大限度保留其正常黏膜和形態結構[6],下鼻甲外移恰好符合其微創或無創的觀念,對正常鼻腔生理功能無明顯影響。

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學會,中華醫學會耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年?？?[J].中華醫學會耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[2]許 庚.鼻內鏡手術發展[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2007,11(1):29.

[3]時光剛,李秀國,王照迪.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內鏡手術嚴重并發癥分析[J].中華醫學會耳鼻頭頸外科雜志,2007,42(1):19.

[4]陳文文.鼻內鏡手術適應證及并發癥[J].中華醫學會耳鼻頭頸外科雜志,2005,42(1):19.

[5]Powell N B,Riley Rw,Troell R J,et al.Radiofrequ encyrolumetric tissuerebuction of the palate in subjects with sleepdisordered breathing[J].chest,1998,113:1163.

[6]張興友.下鼻甲肥厚的手術治療[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(4):315.