前后聯合入路治療復雜髖臼骨折

陳 偉,徐南偉

(江蘇省常州第二人民醫院骨科,江蘇常州,213003)

復雜的髖臼骨折(CAF)多由于高能量損傷造成,其解剖結構復雜,手術復位困難,術后并發癥多,而雙柱型髖臼骨折包括橫形骨折和復雜髖臼骨折中除后柱伴后壁骨折之外的T型骨折,橫形伴后壁骨折、前柱伴后橫形骨折及雙柱骨折,因其前、后柱都有骨折和移位,并與髂骨和髖臼中軸完全分離,髖臼極不穩定,且常伴有髖關節的中心脫位,其治療難度也更大,因此選用正確的手術入路有利于術中視野的暴露及關節的解剖復位。2007～2009年本院收治復雜的髖臼骨折中選取雙柱型髖臼骨折共11例,均采用前后聯合入路的手術方式,術后均取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例,男8例,女3例;年齡35～60歲,平均51歲;受傷原因:車禍傷9例,墜落傷2例,其中累及坐骨神經損傷的2例,累計股骨頭脫位的3例,入院后均立即行脛骨結節牽引,術前常規行骨盆前后位片及骨盆三維螺旋 CT+重建檢查,根據CT結果按 Letournel-Judet[1]分類進行分型:雙柱骨折6例,橫行伴后壁骨折2例,T型骨折2例,前柱伴后橫形骨折1例。

1.2 手術適應證[2]

①骨折移位>3 mm;②關節內有游離骨折塊;③移位骨折累及臼頂(Matta頂弧角標準);④后壁骨折缺損>40%;⑤合并股骨頭脫位或半脫位;滿足以上任意1項即可。

1.3 手術方式

在連續硬膜外麻醉或全麻下采取健側臥位,采用“漂浮”側臥位,即患者健側臥位,兩側卡夾不要緊貼身體前后側,使身體在術中按照需要結合手術臺旋轉調整為半仰臥位或半俯臥位,半仰臥位時行前方髂腹股溝入路(I-I入路),充分顯露前壁及前柱骨折,半俯臥位時行髂后Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)。顯露后柱后壁骨折,一般先暴露骨折移位大、粉碎較嚴重的一側。待兩側均完成固定,并證實復位和固定滿意后再關閉傷口。

髂腹股溝入路:切口起自髂嵴中后1/3交界處,沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯合上方2 cm處切開。將髂肌從髂骨內板處做骨膜下剝離,顯露髂窩和骶髂關節前方。將股外側皮神經作5～8 mm游離以防止牽拉受傷,將髂腰肌和股神經一同牽開,游離髂外血管時盡量保留周圍軟組織,防止術后因淋巴牽拉水腫。

Kocher-Langenbeck入路:切口起于髂后上棘外下5 cm,經股骨大轉子頂點向遠側延長15～20 cm,切開臀大肌筋膜、闊筋膜,鈍性分開臀大肌,顯露短外旋肌群,切斷后向內側剝離。顯露髖臼后柱,直視下檢查后柱關節面的平整情況,手指可以觸摸四方形區域。

雙柱骨折的手術順序是由近到遠,即先固定髂嵴的骨折,再固定鄰近髖臼的骨折,最后固定髖臼本身的骨折。只有先將髖臼周圍的每一處骨折做到解剖復位,才能保證髖臼本身的良好復位。由于旋轉復位,前路很難做到解剖復位,往往前路先作初步復位臨時固定,再后路暴露后柱,同時復位及重建鋼板固定。前柱骨折螺絲釘的擰人方向盡可能與四邊體平行,以免進入關節影響功能。后柱復位應在股骨大轉子牽引的同時行器械復位,選用合適長度的重建鋼板,塑形至適合后柱的解剖結構。

1.4 術后處理

傷口負壓引流24～48 h,應用抗生素5 d。術后3 d開始用低分子肝素5 000 U皮下注射,并且行靜力性肌收縮功能鍛煉,以防下肢深靜脈血栓形成。術后常規肢套牽引2～3周,3～4周后開始不負重的主動關節活動,12周后逐漸開始扶拐部分負重行走,24周后根據X線復查結果,復位優良者可完全負重行走。

2 結 果

本組手術時間2.5～5 h,平均3.5 h,平均失血量為1 000 mL。按Matta[3]標準評價髖臼復位質量:術后X線片顯示,解剖復位(0～1 mm)移位7例,滿意復位(2～3 mm)移位3例,不滿意復位(>3 mm)移位 1例。髖關節功能按 d′Aubigne[4]6分法(疼痛、步行、髖關節運動范圍各6分):優:18分;良:15～17分;可:13～14分;差:<13分。本組優 8例,良 2例,可 1例。異位骨化按Brooker[5]等標準評定,髂腹股溝入路無1例異位骨化;K-L入路Ⅰ～Ⅱ度異位骨化2例,Ⅲ～Ⅳ度異位骨化1例。術后2例坐骨神經損傷均完全恢復,1例出現股骨頭壞死。

3 討 論

髖臼骨折為涉及負重關節的骨折,髖臼骨折的治療與其他關節內骨折的治療原則一樣,應力求做到解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉,以減少并發癥發生,最大程度的恢復關節功能。但髖臼解剖復雜、骨折類型多種多樣,對于簡單骨折,傳統的前方髂腹股溝或后方K-L單一入路均能較滿意的暴露骨折。但對于CAF,其暴露存在一定的盲區,無法做到充分暴露。一些學者先后設計了各種延長入路,如Letournel(1974)的延長髂股入路,Mears(1983)的側方“Y”形入路,以及Reinert(1988)的Maryland入路,這類入路能解決前壁、前柱和后壁、后柱的暴露問題,但必須行髂骨外側的臀肌剝離和股骨大轉子截骨,創傷大,剝離面廣,易導致肌力減弱,異位骨化率也高,對術后功能恢復不利。Routt[6]等于1990年首次提出髂腹股溝聯合K-L入路是治療雙柱骨折的最佳選擇,并應用該方法獲得88%的解剖復位率。

雖然Matta[7]也提出大部分橫形、“T”形及橫形伴后壁骨折可通過K-L入路完成;大部分雙柱骨折也可通過髂腹股溝入路完成。但作者認為采用聯合入路與其相比具有以下優點:①顯露充分:前后聯合入路可同時充分顯露前后柱,特別是對方形區及關節內碎骨片的取出,能清晰明了。利于直觀下進行解剖復位。②復位方便,解剖復位率明顯提高。術中方便復位器械的使用,并且通過兩個入路的協同復位,相互印證,使復雜骨折能夠得到準確地判斷、復位。③固定可靠:通過分別對前、后柱進行固定,使髖臼獲得立體固定。作者在術中亦明顯看到當一側固定完成后,活動髖關節時對側仍然存在一定甚至是比較大的活動度。而當雙柱同時固定時穩定性明顯優于單柱固定。④功能恢復好、并發癥少:前后聯合入路因良好的顯露,使骨折復位質量明顯提高,而髖臼骨折高質量的復位也是獲得良好功能,減少術后創傷性關節炎發生率的基礎。⑤明顯減少異位骨化。單一擴大入路雖然可以解決某些雙柱骨折,但明顯會增大異位骨化的可能。K-L入路結合髂腹股溝入路,由于暴露廣泛,不必過多剝離臀肌,因此大大減少異位骨化的幾率、并且不必切開關節囊,對關節功能干擾小。

[1]Letoumel E.Acatabu1um fractures:CIassification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81.

[2]孫俊英,唐天駟,洪天祿,等.移位髖臼橫形骨折的診斷和治療[J].中華骨科雜志,1996,16:540.

[3]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[4]Owe S,Sandvik L,Madsen J E,et al.Comparison of distribution,agreement and correlation betweenthe original and modified Merled Aubign-Postel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment[J].Acta Orthop,2005,76:796.

[5]Brooker A F,Bowerman J M,Robmson R A,et al.Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1629.

[6]Routt M L Jr,Swiontkowski M F.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(6):897.

[7]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.