序貫療法與傳統三聯療法根除幽門螺桿菌的臨床觀察

邰雅宏,朱家沂

(江蘇省泰州市人民醫院消化內科,江蘇泰州,225300)

研究表明,幽門螺桿菌(Hp)是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要致病因子,在胃癌發生的初始階段起重要作用[1],與胃淋巴瘤的發生發展也有一定的關系,而Hp的根除直接關系到這些疾病的轉歸。隨著時間的推移,抗生素的廣泛使用,原來有效根除Hp感染的治療方案,因Hp耐藥而使Hp根除率下降[2]。因此尋找新的抗Hp方案已成為各國學者研究的方向。2008年3月～2009年2月作者使用序貫療法抗Hp治療,取得了較理想的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2009年2月在本院住院或門診就診的患者,經胃鏡檢查及組織學檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎(指合并糜爛、中至重度萎縮、中至重度腸化生或輕至中度不典型增生)或消化性潰瘍且Hp陽性的患者,年齡18～60歲。除外對象:①合并胃黏膜重度異型增生或病理診斷疑有惡變者。②合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者。③妊娠或者準備妊娠婦女,哺乳期婦女。④過敏體質和對多種藥物過敏者。⑤治療前1個月內使用過阿莫西林、替硝唑、克拉霉素、鉍劑及質子泵抑制劑者。⑥酗酒及濫用藥物者。⑦年齡<18歲或>60歲者。

將87例患者隨機分為2組:治療組44例,男23例 ,女21例 ,年齡15～ 59歲 ,平均32.19±4.5)歲,慢性胃炎 16例,十二指腸潰瘍 16例,胃潰瘍12例;對照組43例,男21例,女22例,年齡14～48歲,平均33.4±4.3)歲,慢性胃炎16例,十二指腸潰瘍15例,胃潰瘍12例。經統計,患者的年齡、性別、癥狀及內鏡下檢查結果無顯著性差異。

1.2 治療方法

治療組:前5 d予奧美拉唑20 mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;后5 d予奧美拉唑20 mg,3次/d;替硝唑500 mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d。對照組予奧美拉唑20mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;治療7 d。

1.3 臨床癥狀療效觀察標準

治愈:自覺癥狀消失。好轉:自覺癥狀減輕。無效:癥狀無緩解甚至加重。療程結束1月后行14C尿素呼氣試驗檢測Hp根除情況。

2 結 果

療程結束1個月后,治療組14C尿素呼氣試驗呈陰性42例,陽性2例,陰轉率95.45%;對照組14C尿素呼氣試驗呈陰性31例,陽性12例,陰轉率70.01%。2組Hp轉陰率比較具有顯著性差異(P<0.05)。

不良反應和依從性:治療組發生胃腸道反應3例,頭暈 2例;對照組胃腸道反應5例,頭暈3例。不良反應均較輕,未行特殊處理,兩組患者均完成全療程的治療。

3 討 論

我國Hp共識意見(2003.安徽桐城)指出,對消化性潰瘍、早期胃癌術后、MALT和有明顯異常的慢性胃炎患者,必須根除Hp[3]。在所有根除幽門螺桿菌Hp)的國際指南中,標準一線治療方案是由2種抗生素克拉霉素加阿莫西林或甲硝唑)和1種質子泵抑制劑PPI)組成的療程至少7 d的三聯療法。但最近1項包含超過53 000例病例的薈萃分析顯示,標準三聯療法的根除率低于80%。一些歐洲研究顯示,Hp根除失敗率35%～40%[4]。

目前常用于根除Hp的抗生素主要有克拉霉素、阿莫西林、替硝唑、四環素、呋喃唑酮等。克拉霉素為新一代大環內酯類藥物,對酸穩定,能溶解于低pH的胃液,口服后生物利用度好,在胃粘膜中濃度高,不良反應小。克拉霉素的抗菌機制是藥物穿透入細胞內與核糖體緊密結合,抑制多肽轉移酶,影響核糖體移位,阻止肽鏈延長,從而抑制細菌蛋白質的合成。單一用藥的Hp根除率42%～54%,是目前已知抗生素中對Hp作用最強的藥物之一;替硝唑因在胃內具有高活性及高穩定性而成為根除Hp的主要藥物之一,其殺菌活性不受胃內低pH的影響,且能在胃腔內濃集,因此具有較強的抗Hp活性;阿莫西林是目前用于根除Hp的唯一的β-內酰胺類藥物,β-內酰胺類藥物通過與細菌內膜靶蛋白青霉素結合蛋白(PBPs)結合,使轉肽酶失活,破壞細菌細胞膜的完整性,使細菌死亡。研究表明,單用任何一種抗生素根除Hp不僅治療效果差,而且容易產生耐藥性。抗生素與鉍劑或PPI聯合應用不僅可以減少Hp的耐藥株的產生,與PPI合用還能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的藥物濃度。所以,一段時間以來,質子泵抑制劑加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯方案,療程7 d,特別是質子泵抑制劑加克拉霉素再加阿莫西林或替硝唑方案,因其Hp根除率高、副作用少、依從性好等特點而被作為首選方案。

然而,隨著抗生素的廣泛使用,這種方案的Hp根除率已不能令人滿意。有報道顯示,PPI+克拉霉素+阿莫西林治療方案Hp的根除率已下降到80%以下,這種現象主要與Hp對抗生素耐藥的出現有關。根據報道,Hp對甲硝唑耐藥率在美國達 24%～70%,韓國95%,哥倫比亞84%,孟加拉95%,芬蘭30%,希臘49%,中國局部地區30%～60%;對克拉霉素的耐藥率已達到10%～15%。尋找新的Hp治療方案已成為國內外學者的研究目標。意大利Francavila等報道對于兒童Hp的根除治療,10 d序貫療法的根除率明顯高于傳統的三聯療法[5]。Dino Vaira,等發現10 d序貫療法Hp根除率(89%)明顯高于傳統三聯療法(77%)[6]。本研究中10 d序貫療法Hp根除率為95.45%,明顯高于傳統7 d三聯療法(70.01%),提示該方案可能為目前抗Hp治療的一種更好的方案。

為何序貫療法可以得到更高的Hp根除率,其確切機制尚不清楚。可能的原因有:①細菌能夠產生克拉霉素的流出通道,將藥物快速轉運出細胞外,阻止克拉霉素與核糖體的結合。而阿莫西林作用于細胞壁,第1階段的阿莫西林治療能通過破壞細胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成,故可能提高了第2階段克拉霉素的治療效果[6];②Hp對替硝唑的耐藥率呈逐年上升趨勢,但對阿莫西林的耐藥株卻很少,美國的一項全國大規模調查顯示替硝唑和克拉霉素的耐藥性分別為3 6.9%和1 0.1%,而阿莫西林只有1.4%[7]。③與傳統7 d三聯療法比較,10 d序貫療法療程由7 d增加到10 d,抗生素由兩種增加到3種,亦可能是療效提高的原因之一。

[1]李國慶,夏華國.幽門螺桿菌根除治療、治療失敗的原因及其對策[J].胃腸病學,2005,10(1):37.

[2]代 薇,李世媛,周 竹.兩種方案對治療幽門螺桿菌感染的療效比較[J].昆明醫學院學報,2009,30(10):116.

[3]中華醫學會消化病學分會.幽門螺桿菌共識意見(2003·安徽桐城)[J].中華消化雜志,2004,24(2):126.

[4]Malfertheiner P,Megraud F,O′Morain C,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MaastrichtⅢConsensus Report[J].Gut,2007,56(6):772.

[5]D Francavilla R,Lionetti E,Castellaneta S P,et al.Imp roved efficacy of 10-Day sequential treatmentfor helicobacter pylori eradication in children:arandomized trial[J].Gastroenterology,2005,129(5):1414.

[6]Dino Vaira M D,Angelo Zullo M D,Nimish Va2kil M D.Sequential Therapy versus Standard Tri2p le-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradi2cation[J].Annals of InternalMedicine,2007,146(8):556.

[7]胡品津.Hp的耐藥性問題[J].中華消化雜志,2003,23(9):559.