房間隔缺損封堵術后并發癥的外科治療

羅國華,許建屏,王宗社,劉錦屏

(1.中國醫學科學院、中國協和醫科大學、阜外心血管病醫院外科,北京,100037;2.陜西省寶雞市中心醫院心臟外科,陜西寶雞,721008;3.江蘇省連云港市第一人民醫院心臟外科,江蘇省連云港市,222000)

房間隔缺損(ASD)介入治療已有30余年的歷史,因其操作相對簡單,創傷小,術后恢復快而為醫生和患者所青睞。但是,從事介入治療的醫生必須清楚地認識到,介入治療雖然安全,但存在各種并發癥。有些并發癥會將一個簡單的先天性心臟病演繹成一個較為復雜的外科情況而影響患者的遠期生存質量,有些并發癥甚至是致命的,需要急診外科治療。2005年3月～2008年12月作者在不同醫院收治房間隔缺損封堵術后出現外科并發癥的病例12例(多是他院轉診患者),現報道如下。

1 資料與方法

本組共計12例,其中男性5例,女性7例。年齡(12.6±11.8)歲,體重(25.3±21.2)kg。全部病例診斷為繼發孔型房間隔缺損,進行了經皮房間隔缺損封堵術。術中封堵器脫落4例,急診體外循環下行封堵器取出,房間隔缺損修補術。術中見封堵器位于三尖瓣口2例,右室流出道2例。經皮房間隔缺損封堵3個月后,出現急性心包填塞1例,急診開胸探查,術中見房間溝右上肺靜脈附近3.0 cm×4.0 cm大小的血腫,表面滲血。體外循環下清除血腫,取出封堵器,行房間隔缺損修補術及房間溝右上肺靜脈附近血腫清除裂口修補術。房間隔缺損封堵術后出現持續性咳嗽,咳泡沫痰,夜間不能平臥等癥狀,超聲心動圖提示二尖瓣大量反流1例。藥物治療左心功能不全2周后,體外循環下行心內探查術。術中見封堵器左房側輪盤頂著二尖瓣部分前葉,致二尖瓣大量反流。術中取出封堵器,見二尖瓣前葉根部壓痕,瓣環明顯擴大。行二尖瓣瓣環成形術。房間隔缺損封堵術殘余分流6例,分流直徑6～8 mm。封堵術3～6個月后行封堵器取出,房間隔缺損修補術。術中見封堵器位置不理想造成殘余分流2例,多發ASD 1例,ASD邊緣因薄弱撕脫3例。

2 結 果

全組病例經外科治療后痊愈,無特殊并發癥。二尖瓣成形者,二尖瓣血流動力學正常。

3 討 論

ASD封堵術后的并發癥包括房性心律失常,一過性傳導阻滯,空氣栓塞,血栓栓塞,偏頭痛等。此外,還包括ASD殘余分流,封堵器脫落,封堵器磨損周圍組織等。后者屬于外科并發癥,為本文討論的重點。

ASD封堵術后殘余分流:術中準確測量ASD的直徑、位置,ASD邊緣的軟硬度及其與周圍結構的關系,以便選取合適大小的封堵器,以減少殘余分流的發生。本組ASD封堵術殘余分流6例,分流直徑6～8 mm。術中見封堵器位置不理想造成殘余分流2例,多發ASD 1例,ASD邊緣因薄弱撕脫3例。一般認為,分流直徑<5mm的缺損可不予以處理,≥5 mm者可考慮外科手術[1]。封堵術中為了防止ASD殘余分流的發生,選用過大封堵器的方法亦不可取。一是過大的封堵器容易造成周圍組織的損傷,二是封堵器過大,血栓填充封堵器后,會造成封堵器過重,本組取出的1枚封堵器,重量達220 g,如此份量的封堵器置于患者心臟內,勢必會增加患者的不適感。因此,作者也認為過大的ASD,亦不宜選擇封堵術。

封堵器脫落:封堵器脫落可發生于術中或者術后。常見原因有推送桿與封堵器連接不良,選擇封堵器偏小,ASD邊緣短或不規則以及操作不當等。一旦發生,患者采取平臥位,給予鎮靜及肝素抗凝治療。并急診體外循環下取出封堵器。封堵器多滯留于三尖瓣口或右室流出道部位。亦有滯留于二尖瓣瓣口的報道[2-3]。取出封堵器后,應當注意滯留部位有無血栓。本組4例封堵器脫落均發生于術中,其中封堵器滯留于三尖瓣口2例,滯留于右室流出道2例。

封堵器磨損周圍組織:封堵器磨損周圍組織可導致主動脈竇破裂,造成主動脈右房或左房瘺。另外,還可磨損心房游離壁使其穿孔致心臟壓塞。封堵器磨損周圍組織造成破潰可發生于封堵器植入術后數年[4-5]。本組1例房間隔缺損封堵術后3個月,復查時出現急性心臟壓塞,急診開胸探查,術中見房間溝右上肺靜脈附近3.0 cm×4.0 cm大小的血腫,表面滲血。術中所見為封堵器磨損右心房游離壁所致。因此,ASD封堵術后應長期監測,特別是使用大型號封堵器者。

二尖瓣關閉不全:該并發癥文獻中尚未見報道。ASD封堵術后,患者出現咳嗽,咳泡沫痰,夜間不能平臥等左心功能不全的癥狀時,要高度考慮二尖瓣關閉不全。超聲心動圖可明確診斷。本組該患者術中見封堵器左房側輪盤頂著二尖瓣部分前葉,致二尖瓣關閉時,瓣葉不能對合,造成二尖瓣大量反流。術中取出封堵器后,可見二尖瓣前葉根部受壓痕跡,瓣環明顯擴大。瓣環擴大可能為長期二尖瓣關閉不全致心臟增大所致。由于病因清楚,二尖瓣成形術后可取得滿意的療效。

[1]夏 偉.房間隔缺損的介入治療[J].山東醫藥,2009,49(9):102.

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