嬰幼兒法絡氏四聯征根治術的手術護理配合

掌孝榮,王 麗

(江蘇省連云港市第一人民醫院手術室,江蘇連云港,222002)

法絡氏四聯征(TOF)是最常見的紫紺型先天性心臟病,包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨及右心室肥厚4種病變,約占先天性心臟病的12%～14%,約25%于1歲內死亡,40%于3歲內死亡,故幼兒手術治療已得到廣泛認同[1]。2005年5月至2010年3月,本院共完成嬰幼兒TOF根治術54例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男 39例,女 15例,年齡3月～6歲,平均(3.4±2.4)月,體重4.5～25 kg,平均(10±1.2)kg,末梢飽和度為65%～96%,平均(80±12)%,血色素 105～180 g/L,平均(130±2.5)g/L,X線胸片顯示心胸比為0.45～0.75,平均(0.57±0.05)。術前診斷主要依靠超聲心動圖檢查,僅3例由于觀察肺動脈不滿意或懷疑存在大的體肺側枝而做了心血管造影。其中合并畸形的動脈導管未閉4例,房間隔缺損6例,永存左上腔靜脈2例,冠脈起源或走形異常1例,完全性心內膜墊缺損1例。

1.2 手術方法

手術52例采用正中切口,2例為右側切口。在深低溫、低流量下完成手術,最低溫度為18℃,最低流量5 mL/(kg·min)。心肌保護的方法為主動脈根部灌注冷晶體保護液,心包腔內放置細冰屑。在心內操作完成后、脫離體外循環機前,采用超濾的方法濾出體內多余的水分。除外1例由于右冠狀動脈主干起源于前降支并橫跨右室流出道(RVOT)而經右房-肺動脈切口完成RVOT疏通,其余全部經RVOT切口完成右室流出道的疏通。經RVOT或右心房切口完成先天性室間隔缺損的修補。RVOT單純用自體心包片+滌綸片加寬28例,跨環補片26例,合并畸形同期處理。

1.3 結果

術中心臟阻斷時間30～140 min,平均(63±15)min,體外循環時間60～214 min,平均(94±24)min。術后呼吸機輔助時間 8 h～12 d,住ICU時間1～14 d,平均(3.9±5.8)d,術后住院時間9～23 d,平均(14.7±5.2)d。有11例發生了較嚴重的并發癥。全組死亡1例,手術早期死亡率1.85%。死亡原因:嚴重低心排綜合征。在出現低心排導致的急性腎功能衰竭時,盡早應用腹膜透析治療,既可以排出體內的水分、維持電解質的平衡[2],同時可以排出炎性介質,減輕全身的炎癥反應,改善組織灌注,保護心臟功能。

2 手術配合

2.1 術前準備

心理護理:因圍手術期患兒的心理維護越來越受到重視,所以術前要訪視患兒[3],目的是全面了解患兒情況,主要針對家屬進行心理護理。由于病情較復雜及對手術結果的不可預知性,家屬往往有強烈的恐懼心理,巡回護士應加強與家屬的溝通,介紹病情及手術方案,針對家屬關心的問題進行解答,消除其恐懼感,取得配合。手術日提前在手術室門口迎接患兒及家屬。為避免患兒哭鬧引起紫紺、缺氧等并發癥,采取分步接患兒法[4],用藥待患兒熟睡后進入手術間,以便給予家屬心理上的安慰。

環境準備:選擇層流凈化手術間,患兒入室前30 min將室溫調節至22～24℃,保持室內濕度50%～60%,將電熱毯調至中溫檔。

手術器械及物品的準備常規備小體外器械、右室流出道探子一套、心室自動牽開器、靜脈拉鉤、4×12、5×12滌綸編織線、5-0Prolene、滌綸片、同種大動脈管道。檢查胸骨鋸、電刀、除顫儀的性能。

2.2 手術配合

巡回護士的配合:患兒熟睡狀態下進入手術間后,立即建立靜脈通路,麻醉誘導插管后協助麻醉醫生做好動脈及中心靜脈置管,留置尿管及肛溫探頭,安置患兒手術體位,貼負極板,避免肢體受壓及接觸金屬物,防止出現電灼傷。操作過程中嚴密觀察患兒生命體征,和器械護士(術前、關心包前、胸骨合攏)共同清點器械及供應臺上所需一切物品。為配合術中降溫,體外循環開始時將室溫調至16℃,復溫后恢復到22～24℃,并記錄好轉機前、轉中、轉后的尿量。因為心外科手術的錯綜復雜性,所以巡回護士盡量避免離開手術間,手術結束后配合麻醉醫生將患兒送至ICU,并與ICU護士做好交接班。

器械護士的配合:術前1 d參加術前討論,了解病情,根據手術需要準備好物品,術晨提前30 min洗手上臺整理臺上物品,按使用先后順序準備,協助醫生鋪手術單,常規開胸,建立體外循環,阻斷上、下腔及主動脈,灌停跳液。心臟停跳后心包腔用細冰屑保護心肌,11#刀切開右心房,遞右房拉勾牽開右房壁、直角鉗探查,插左心引流管用4×12單針牽引線縫合紋式鉗固定,11#切開肺動脈或右心室,15#刀、小剪刀、探子疏通右室流出道,修補室缺(1經右心房修補缺損,2經右心室或肺動脈修補缺損),組織剪裁剪滌綸片,紋式鉗固定在治療巾上,5-0 Prolene雙頭針帶墊片連續縫合,4×12雙頭針帶墊片間斷加針,裁剪自體心包或同種大動脈管道5-0 Prolene加寬補片法連續縫合右心室或肺動脈切口,5-0 Prolene雙頭針帶墊片連續縫合右心房切口,常規拔管、安放引流管,與巡回護士清點器械關胸。

[1]鄭霄,張維,楊秀玲.嬰幼兒法樂四聯征圍術期護理要點[J].護士進修雜志,2003,18(1):48.

[2]何維來,周汝元,林敏,等.法洛氏四聯征根治術后近期療效影響因素分析[J].中國心血管病研究雜志,2007,5(5):338.

[3]廖小娟,齊小玲,廖海瑞,等.嬰幼兒手術的護理配合[J].國際醫藥衛生導報,2007,13(7):88.

[4]王淑芬,劉燕,秦珊,等.萬例體外循環手術巡回護士的配合[J].中華護理雜志,1998,33(3):136.