鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術圍手術期的鼻腔護理

牛亞玲,李芳俠,吳利紅

(陜西省人民醫院耳鼻咽喉科,陜西西安,710068)

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉等鼻腔疾病的治療采用鼻內鏡手術越來越多,手術是治療的第1步,圍手術期鼻腔的護理與手術一樣同等重要,是不可忽視的第2步,為了達到預期治療目標,對患者圍手術期的鼻腔護理提出了更高的要求。2008年3月至2009年6月作者對167例鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術的住院患者加強了圍手術期的鼻腔護理,取得了滿意的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

167例患者中,男98例,女69例。年齡17～68歲,平均 45.6歲。按海口會議標準分型分期[1],Ⅰ型36例,Ⅱ型79例,Ⅲ型 52例。有高血壓者18例,有糖尿病者21例。住院天數6～8 d。

1.2 治療方法

167例患者住院后術前行血尿糞常規、CT拍片和鼻內鏡檢查。有高血壓者術前用藥物控制血壓,血糖高者除用藥控制外,進行血糖監測。采用局麻加強化(或全麻)下行功能性鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術。根據病變選擇有鼻息肉者行息肉摘除,開放篩竇及清除其病變組織,擴大上頜竇口等,合并有鼻中隔偏曲者同時行鼻中隔粘膜下矯正。術后凡士林紗條填塞132例,膨脹止血海綿填塞35例。術后病理診斷均為鼻腔粘膜慢性炎癥或/和息肉。術后用抗生素3～5 d,口服粘液溶解性藥物(如吉諾通膠囊),使用糖皮質激素類鼻噴霧劑(如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)噴鼻。術后48 h取出鼻腔填塞物,根據出血或滲血情況在取出后當日或次日用生理鹽水鼻腔沖洗,1次/d。出院前行鼻內鏡檢查處理1次,術后1月內行鼻內鏡檢查1次/周,1月后2周鼻內鏡檢查處理2次,2月后1次/月。隨訪半年。根據海口會議療效評定標準[1]。

1.3 結果

治愈106例,好轉54例,無效7例。總有效率95.8%。

2 護 理

2.1 術前鼻腔護理

①評估患者兩側鼻腔情況。前鼻鏡下觀察鼻腔粘膜有無充血、糜爛,鼻甲是否腫大,鼻道內分泌物的色、量,有無息肉,鼻中隔偏曲的程度等,對患者鼻腔情況客觀全面評估,做到心中有數。②囑患者勿挖鼻腔,鼻部勿受外力,以免損傷鼻粘膜,引起感染。③局部輔助調節,保持鼻腔粘膜濕潤,防止鼻腔粘膜干燥、破裂出血。采用溫水浸濕小毛巾(干濕適宜)覆蓋在兩側鼻孔上,輕輕用鼻吸氣,用口呼氣,5～8 min/次,3次/d,或室內用空氣加濕器保持濕度。④術前剪鼻毛時謹慎小心,在充足的光源下進行,避免損傷鼻腔粘膜。⑤男性患者囑其勿吸煙,以防鼻腔粘膜受煙霧刺激造成抵抗力降低,影響術后鼻腔功能恢復。⑥術前鼻腔沖洗1次/d。持20 mL注射器抽取34～36℃生理鹽水輕輕行術側鼻腔沖洗,使鼻腔清潔。

2.2 術后鼻腔護理

①防止鼻腔填塞物脫出。預防感冒,以免打噴嚏致鼻腔填塞物脫出。用手電筒及時觀察口咽部,防止鼻腔填塞紗條從后鼻孔脫出。若口咽部有脫出的紗條,及時處理,以免刺激咽部引起惡心、嘔吐后使整個鼻腔填塞物脫出。②術后第2天抽取鼻腔填塞物。取出填塞物時避免在患者空腹時進行[2],以免虛脫。取出填塞物后評估術側鼻腔整個情況。若滲血多者,可滴入呋麻滴鼻液,進行觀察。③鼻腔沖洗。目的是沖出鼻腔的滲血塊、分泌物,防止粘連。術后第2天取出填塞物后若滲血不多可進行鼻腔沖洗。沖洗液根據需要(單側或雙側)可用生理鹽水250 mL或500 mL。生理鹽水清洗鼻腔有利于增加局部血液循環并促進粘液纖毛清除功能[3]。沖洗液的溫度最好在34～36℃,不宜太高。沖洗時采用20 mL注射器,去掉針頭。沖洗前評估鼻腔情況,在前鼻鏡下查看術后鼻腔內的血凝塊、分泌物、滲血等情況,判斷分泌物的多少、粘附程度等后,備好用物,使心中有數,避免盲目沖洗。沖洗時患者取坐位,頭稍向未被沖洗側并向前傾,下接盛水盤。按無菌操作原則用注射器先在 3點、6點、9點、12點處輕輕沖洗一下,使沖洗液緩慢浸潤到鼻腔各處,避免一開始用推力過大的直射性沖洗,以免鼻腔粘膜突然受到過猛的沖擊力后損傷出血。然后觀察血凝塊或分泌物附著處,向其附著處的不同方向輕輕反復沖洗,沖入的液體通過另一鼻孔或口腔流出,直至流出的液體無粘液、血塊和分泌物后變成清亮為止。手術若同時行鼻中隔矯正者,沖洗時針管乳頭勿沖向鼻中隔,以免影響中隔粘膜愈合。沖洗后及時記錄鼻腔情況、分泌物的量和性質等。一般術側鼻腔沖洗1次/d,若鼻腔分泌物形成痂皮難以沖出者,用生理鹽水浸潤并緩慢沖洗到一定程度使痂皮松動后用無菌搶狀鑷子輕輕夾出。④術后5～7 d進行鼻內鏡檢查處理術腔。告知患者術后鼻內鏡檢查處理術腔是必要的,是確保鼻腔鼻竇通氣引流的重要環節。術后鼻內鏡檢查的目的是及時清除術腔由于粘膜反應、纖維素滲出等而形成的囊泡,防止粘連并觀察術腔、竇腔粘膜恢復情況。⑤正確指導患者使用鼻噴霧劑(如丙酸氟替卡松鼻噴劑)。因Ⅱ型或Ⅲ型可能多伴有變態反應等因素[4],術后常用糖皮質激素類藥物鼻噴霧劑,利用其抗炎和抗過敏作用減輕鼻粘膜水腫。指導患者使用時掌握噴的藥量,避免過度使用。⑥健康指導。指導患者出院后正確鼻腔沖洗,力爭做到沖洗1個月。告知患者堅持正確鼻腔沖洗可確保鼻腔鼻竇通氣引流 ,防止粘連,有效地減少并發癥。術后1月內行鼻內鏡復診1次/周,第2個月2周鼻內鏡復診1次,第3個月始復診1次/月。強化患者復診的意識,指出術后鼻內鏡復診是確保手術成功不可缺少的環節,因術后1～10周術腔的處理是內窺鏡鼻竇手術治療系統中一個重要的組成部分[3]。向患者講述要堅持服用稀化粘液,增強粘液纖毛運動的藥物(如吉諾通膠囊),以促進鼻腔纖毛功能恢復。避免鼻腔粘膜受到環境不良因素刺激(如過冷空氣、有害氣體等),尤其出門在戶外時戴上口罩。

3 討 論

手術前正確評估鼻腔情況,減少損傷鼻腔、竇腔粘膜的有害因素,并采取有效措施,保持鼻粘膜濕潤和清潔等,對確保手術成功非常重要。鼻內鏡手術后,通常鼻腔填塞48 h,目的在于減少術腔出血,促進創面愈合[5-6]。術后要預防感冒,防止鼻腔填塞物脫出。一旦脫出(尤其口咽部),及時處理。填塞物取出后,由于鼻腔血管豐富,術腔易形成滲血及血凝塊,加上鼻腔、鼻竇粘膜手術后的反應,術腔內有纖維素性滲出[7],在空氣作用下容易產生粘連,影響通氣引流。術腔粘連是鼻內鏡鼻竇手術后最常見的并發癥[8]。因此,取出填塞物后鼻腔的正確沖洗是治療不可缺少的環節。沖洗時只有選擇合適的沖洗液,采用合理而避免損傷鼻腔鼻竇粘膜的沖洗方法及技巧,才能有利于鼻腔纖毛促排功能,促進術后鼻腔及鼻竇粘膜功能恢復,達到持續的通暢引流。鼻內鏡術后鼻腔沖洗前,先進行術腔評估,評估其分泌物的量、性質及粘附的部位,然后選用取材方便的生理鹽水、注射器,采用點狀預先浸潤沖洗后,再向粘著部位針對性沖洗。行鼻中隔手術者,沖洗力的方向盡量避免向鼻中隔,以免影響鼻中隔粘膜的恢復。

[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[2]金福娥,石瑛.鼻內鏡手術136例圍手術期的護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(2):453.

[3]許庚,李源,謝民強,等.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔粘膜轉歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302.

[4]蘇斯,齊志勇.鼻內鏡治療鼻息肉鼻竇炎90例[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(6):627.

[5]張慧,芮鳳玲.鼻內鏡鼻竇開放術后復查的護理[J].護士進修雜志,2009,24(1):81.

[6]田勇全.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:118.

[7]李金蓮,劉萍萍,蔡荷風,等.鼻內鏡術后改進鼻腔沖洗方法的效果觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(10):117.

[8]程琳,鄭順昌.鼻內鏡鼻竇術后粘連的防治[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,4:397.