百草枯中毒的急救護理進展

張愛琴,周 祥

(南京軍區南京總醫院,1.護理部;2.麻醉科,江蘇南京,210002)

百草枯(PQ)又名克無蹤、對草快,是目前世界范圍內普遍使用的有機雜環類速效觸殺型脫葉劑及除草劑,自1962年作為干燥劑和落葉劑廣泛用于農業生產,導致每年數千人死于中毒[1],國外報道病死率40%～50%。國內各地因中毒劑量、就診時間、搶救方法及個體耐受性差異不同,報道的PQ中毒死亡率不一,大約40%～80%。PQ進入人體可使肺、腎、肝和胰腺出現損傷,其特征性改變是肺損傷,晚期出現肺泡內及肺間質纖維化,導致急性呼吸窘迫,是中毒患者死亡的主要原因[1-2]。目前PQ中毒的急救護理尚處于探索階段,至今尚缺少特異性的解毒藥,缺乏規范的救治措施,所以臨床中毒相關病死率高。

1 急救的進展

1.1 減少吸收

洗胃:PQ在胃腸道中吸收率為5%～15%,吸收后30 min～4 h內達血漿濃度峰值[4],PQ在胃內的濃度越大,腐蝕性越強,經胃腸道吸收越多,患者中毒越深。因此早期進行洗胃是減少PQ吸收最有效、最快速的方法。一旦明確患者PQ中毒,應立即徹底清除污染的皮膚黏膜和眼睛,插入胃管前可讓患者口服15%漂白土溶液50～100 mL,使口腔、食管及胃內的PQ遇土迅速失去活性、降低毒性[4]。經口中毒者多數文獻主張立即催吐[5-6],最佳時機應在院前急救時完成。洗胃前如催吐不成功,可以在插入胃管抽凈胃內容物后,再注入洗胃液。插入胃管時,一定要保證插入長度50～60 cm,才能徹底洗出胃內容物。PQ對口腔、食道黏膜有強腐蝕性,因此插管時動作要輕柔,以免加重對胃粘膜的損傷。洗胃時,讓患者取頭低左側臥位,使洗胃液能充分的稀釋整個胃壁上的毒物,達到徹底洗胃的目的,同時也可防止洗胃時發生嘔吐引起窒息的發生。洗胃液可選用生理鹽水或2%碳酸氫鈉,緊急情況下可用清水,溫度以32～38℃為宜,既可避免毒物吸收又可避免發生寒顫等副作用,洗胃過程中注入量以300～400 mL/次為宜,若>500 mL會促進胃內容物進入腸道,影響洗胃效果。洗胃機正負壓力不超過0.03 MPa,以免發生胃穿孔。充分洗胃至胃內洗出液體澄清無味后,再留置胃管行小洗胃,量不超過 500 mL/次,每 6 h 1次。洗胃過程中要保持進、出液量的平衡,注意觀察患者的意識、生命體征變化及洗出液顏色、性質等,如有出血等應暫停洗胃。

適度導瀉,加速排泄:PQ中毒患者排便顏色呈綠色,說明PQ已進入腸道代謝,為減少PQ對腸粘膜的腐蝕作用,可在早期洗胃的基礎上,口服15%漂白土懸液、活性炭等吸附劑,并用20%甘露醇或33%硫酸鎂導瀉消化道內的毒物,阻滯消化道黏膜對毒物的吸收。患者口服導瀉劑甘露醇和漂白土時,應選擇在餐前2 h時,避免影響食物的消化和吸收[7]。昏迷患者可經胃管注入。臨床中硫酸鎂注入量為50～60 mL/次,甘露醇溶液注入量為30～50 mL/次。當患者的糞便顏色由綠色轉為漂白土色時停用。有便血者禁用導瀉劑。導瀉過程中要嚴密觀察患者糞便的顏色,糞便顏色越綠說明進入腸道內的PQ濃度越高。導瀉過程中,要根據患者水分丟失的情況,及時補充液體量和電解質,防止發生脫水、休克及電解質紊亂。

持續血液凈化,促進毒物排出:血液凈化療法包括血液灌流和血液透析。PQ進入人體吸收15～20 h后與血漿蛋白結合減少,不同程度蓄積于肺及其他組織。相比較而言,血液透析對于清除體內蓄積的毒性作用有限,因此首選血液灌流[8]。Hong等[9]對105名中毒患者進行體內、體外灌流實驗以觀察療效,在體外比較血液透析與血液灌流對PQ的清除效果,結果顯示盡管血液透析在中毒晚期用于腎功能衰竭時療效較好,但總的清除效果以血液灌流最好。通過比較血液灌流前與血液灌流2小時后患者體內PQ濃度,發現幸存者體內濃度下降水平明顯高于死亡者,故得出的結論為:充分血液灌流對于急性中毒的救治非常有效。Feinfeld DA等[10]也認為盡早進行血液灌流,是PQ中毒治療中最有效的方法。以往的資料整理發現碳血灌注療法在中毒早期應用,能有效提高存活率;但10 h以上、24 h以內使用碳血灌注療法治療,該組總的存活率與對照組差異無統計學意義,提示炭血灌注療法的適應證和時間窗。血液灌流的最佳時機應是在中毒后6～10 h以內,應用不少于10 h的血液灌流,可有效清除體內毒物及炎癥介質,緩解病情。碳罐要每3 h更換1次。國內有報道血液灌流聯合血液透析效果更好,不僅能清除血漿中毒物,防止對重要臟器的損傷,還有效地防治了多臟器功能衰竭,降低了死亡率[11]。在血液灌流過程中定時更換灌流器,肝素用量根據出凝血時間測定結果調整,灌流結束后,常規魚精蛋白對抗(魚精蛋白與肝素用量比為1∶1),合并腎功能衰竭者根據情況聯合應用連續性靜脈-靜脈血液濾過或血液透析,合并肝功能衰竭者可選用血漿置換等。護理中定期監測出凝血時間,密切觀察鼻腔、牙齦、消化道及皮膚有無出血征象,嚴密觀察血壓、脈搏,做好穿刺點的壓迫和消毒,觀察穿刺處有無滲出、血腫,防止發生靜脈炎。

1.2 特殊藥物的應用

PQ中毒目前尚沒有特效解毒藥,臨床需要綜合治療,減少和阻止臟器損傷,減少肺纖維化,控制病情發展[6]。PQ中毒患者目前主要應用兩大類藥物:第1類是抗自由基藥物,主要有維生素C、維生素 E、谷胱甘肽、姜黃素、丙泊酚等;第 2類為激素和免疫抑制劑類,主要有環磷酰胺、氫化可的松、甲基強的松龍、復方丹參、東莨菪堿及地塞米松。在應用激素類藥物時,臨床上存在一些分歧。李娜等[12]認為大劑量激素并不能降低中毒患者的死亡率,建議在以下情況下使用激素:有嚴重的中毒癥狀;胸部X線顯示胸部病灶48h內進展超過50%;有急性肺損傷的臨床表現。而張錫剛等[13]認為大劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療PQ中毒所致的肺纖維化具有良好的應用前景。另據報道,早期應用激素治療PQ中毒,可使存活率上升,明顯降低中毒患者死亡率[14-16]。同時Lin等[17]研究發現,通過早期聯合應用甲潑尼龍(1 g/d,連續3 d)和 環磷酰胺[15 mg/(kg·d),連續2 d],隨后用地塞米松20 mg/d直至患者血氧分壓大于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);如果血氧分壓低于60 mmHg,繼續采用甲潑尼龍聯合環磷酰胺沖擊療法。最終結果發現:常規治療組死亡率為85.7%,激素聯合治療組死亡率為31.3%,有顯著差異。初步研究結果還表明:抗炎治療新策略可明顯降低重度中毒病例的死亡率。免疫抑制治療理論上可抑制肺組織的炎性反應,減輕肺纖維化。有學者總結了以往的文獻資料,每個文獻報道中使用藥物的類型、給藥次數、持續時間都有很大的差別,結果差別也很大,由于分組方法的局限,使這些結果看起來并不可靠[5]。最新研究發現氨溴索能明顯增加5%肺泡表面活性蛋白-A(SP-A)的合成和分泌,減輕PQ中毒所致的急性肺損傷。SP-A有增加磷脂、降低肺泡表面張力的作用[1,18]。同時通過對 PQ所致肺損傷機制的研究,黃敏[19]認為二硫氨基甲酸肽吡咯烷對PQ中毒具有較好的治療前景。

2 護理的進展

2.1 肺部護理

氧療的時機及給氧濃度:肺是PQ中毒的主要靶器官,進入人體的PQ被組織細胞攝取后在肺內產生氧自由基,造成細胞膜脂質氧化,破壞細胞結構,引起細胞腫脹、變性壞死,進而導致肺內出血、肺水腫、透明膜變性或纖維細胞增生[20]。高濃度的氧可增加活性氧形成,加重肺組織的損害,增加PQ的毒性。早期給予吸氧,可致病情急劇惡化,引起難以逆轉的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導致死亡[21]。因此,當患者缺氧嚴重,動脈血氧分壓(PaO2)<40 mmHg時,才給予低濃度(21%)、低流量(1～1.5 L/min)的間斷氧氣吸入[4-5,21],臨床救治效果也證實了這一點[21]。

呼吸道管理:由于肺損害及大劑量應用激素和免疫抑制劑,患者免疫力低下,極易并發肺部感染。護理過程中應密切觀察患者神志、生命體征變化,嚴格監測呼吸的頻率、節律和深淺度,嚴密觀察口唇、四肢末端有無發疳,動態監測血氧飽和度及血氣分析,準確記錄24 h出入量。出現ARDS或呼吸衰竭時,及時給予機械通氣[5,7,22]。機械通氣時予常規氣道管理、翻身拍背、氣管濕化、吸痰等處理以解除患者呼吸窘迫。做好宣教和解釋,讓患者安靜、絕對臥床休息,減少耗氧量。同時可讓患者取半坐臥位,使胸腔擴大,增加肺活量,減輕肺淤血,從而改善呼吸困難癥狀。鼓勵患者深呼吸,用力咳嗽,積極進行肺功能鍛煉;定期進行胸部X線檢查,有異常表現及時通知醫生處理。注意預防醫院內感染[20]。護士應做好病室的空氣清潔、消毒和濕化,定時開窗通風,避免患者受涼,創造良好的室內環境,預防肺部感染[4]。

2.2 口腔粘膜的保護

經口服PQ中毒的都有不同程度的口腔、咽喉部位的黏膜灼傷,嚴重者可導致感染、潰爛,口腔有膿性分泌物。故加強口腔護理,積極治療口咽部糜爛和感染,減少誘發肺部感染的因素非常重要。

常規護理:根據口腔損傷程度,合理安排口腔護理。損傷較輕者,可給予洗必泰漱口及0.1%新潔爾滅棉球擦洗,預防口腔并發癥。損傷嚴重者,只能用漱口液含漱,可根據有無感染、感染細菌的種類、口腔pH值、疼痛程度等選用適宜的漱口液;不可用棉球擦洗等常規口腔護理方法,以防加重損傷。劉金環等[23]認為使用思密達治療PQ中毒導致的口腔黏膜損傷,療效顯著。患者徹底洗胃后予碳酸氫鈉液漱口,口腔局部用棉簽蘸涂思密達混懸液,每4 h 1次,用藥后30 min內禁食、禁飲。重度患者可在正常用藥間隔時間內用思密達3 g加生理鹽水200mL稀釋后進行含漱。同時口服思密達混懸液每4 h 1次。含漱液在口腔內的含漱時間每次盡量延長,用藥后30 min內禁飲,口服后應經常更換體位,使之與胃黏膜充分接觸,促進止血。

粘膜感染后的處理:有研究[22]顯示口腔粘膜有化膿時,先用0.1%～0.3%雙氧水涂拭創面,再用配制的漱口液(生理鹽水500 mL加滅滴靈1 g、地塞米松5 mg)含漱1次/2 h,效果顯著。

2.3 疼痛處理

口腔粘膜損傷后會引起不同程度的疼痛,持續口腔咽喉疼痛影響休息,煩躁,增加氧耗[6],更加重呼吸困難和缺氧。對于中、重度疼痛患者可以請口腔科、疼痛護理中心會診,配制適宜濃度的普魯卡因、利多卡因液體含漱,必要時可以肌肉注射或靜脈應用止痛藥物以緩解疼痛[6]。

2.4 肝腎功能監測及護理

臨床觀察發現:在中毒數小時內,患者即出現蛋白尿和血尿、血肌酐增高,需準確記錄尿量變化,因此應根據尿量多少調控輸液量和輸液速度,以防加重肺水腫。PQ患者多有中毒性肝炎的表現,出現黃疸、肝區疼痛、肝性腦病、肝功能酶學異常情況。嚴密觀察腹脹及黃疸情況,避免使用對肝臟有損害的藥物,并定期檢查肝功能,以便及早發現病情變化[24]。隨時留取尿液標本送檢或采血檢測腎功能情況,必要時可采用血液透析和灌流,最好采用中心靜脈置管,監測中心靜脈壓,根據中心靜脈壓調整補液總量和速度[22,24]。PQ主要以原形經腎小球濾過和腎小管主動排泄,吸收后24h出現腎小管損害。早期強制性利尿理論上是有效的,保持尿量200 mL/h,必要時可給予速尿20 mg靜注,每4～6 h 1次[7]。

3 小結及展望

PQ中毒患者預后受多種因素影響。有報道口服PQ<20 mg/kg,癥狀表現不典型或僅局限于胃腸道癥狀,基本可完全康復;服用PQ 20～40 mg/kg,患者多出現腎衰及肺纖維化,大多數于2～3周后死亡;服用PQ>40 mg/kg時出現急性暴發性中毒,患者很快發生多器官功能衰竭,在數小時內死亡,一般不超過數日。還有人發現服毒后24 h內尿PQ濃度<1 mg/mL,患者可存活;如尿中PQ濃度>1 mg/mL,則死亡的可能性明顯增大[25]。也有人[6]提出人的口服致死量為20%PQ溶液5～15 mL。此外,患者年齡、服用劑量、血白細胞數量與死亡率均呈正相關。PQ中毒的治療無特效解毒藥,患者入院后均給予洗胃、導瀉、利尿、補液、抗感染、抗自由基、給予毒物拮抗劑、激素免疫抑制劑應用、保護重要臟器功能等綜合治療,經濟條件及病情允許者給予血液灌流及血漿置換術[5,23]。雖然近年對于PQ中毒的研究很多,但有些基礎的治療和護理仍影響救治效果。如院前急救催吐方法及相關知識的普及、肝腎功能監測及激素類藥物的合理應用、合理給氧及呼吸功能的監測等。所以加強基礎研究,尋找更有效、合理的救護方法,增加患者的存活率,提高生活質量,仍是今后的研究方向。

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