腦室-腹腔分離術治療小兒正常壓力腦積水：附13例報告

李慶林，孫有樹，段光明

小兒腦積水多為高壓性腦積水，正常壓力腦積水（NPH）較少見，隨著CT和MRI的普及，近年發現兒童正常壓力腦積水有增多趨勢。2004～2009年筆者所在科室行腦室-腹腔分離術（V-P術）治療兒童正常壓力腦積水患者13例，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡10個月至12歲，平均7.2歲。病因：顱腦損傷7例（其中產傷4例，摔傷3例），據GCS評分及損傷程度，重型2例，中型3例，輕型2例；顱內腫瘤術后1例；顱內感染史2例；原因不明3例。病程3～24個月，平均10個月。

1.2 臨床表現 13例均有計算力、記憶力、觀察力下降等精神運動性遲緩的表現，8例出現步態緩慢、不穩、步基變寬，4例有癲癇癥狀，還有尿失禁、嘔吐、病理反射陽性等癥狀和體征。

1.3 術前檢查、腦脊液及生化檢查 對有明確病因的10例均行腰穿測壓，壓力均在正常范圍50～100 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），原因不明者行腰穿測壓3次，各次檢查壓力值有波動。生化檢查基本正常。13例術前均行MRI檢查，腦室系統彌漫性擴大，其中6例存在腦室旁白質內有間質性腦水腫，3例蛛網膜間隙擴大，但腦室增大的比例遠超過腦溝的增大，據Bradley導水管腦脊液流空分級[1]Ⅱ～Ⅲ級8例，Ⅲ～Ⅳ級5例。

1.4 治療 13例均在全麻下行腦室-腹腔分流術，均采用美國產兒童普通型PS中壓分流管，腦室端及腹腔端均留有余地，腹腔端經腹部切口徑直放入大腹腔內，留置導管長度約30～40 cm。

1.5 隨訪及預后 13例術后均行1～2年隨訪及頭顱MRI復查，通過術前后MRI檢查并對腦室大小測量分析及臨床癥狀和體征的改善的比較，結果，有蛛網膜下腔出血、腦損傷、腦膜炎等誘因者，腦室大小基本恢復正常，臨床癥狀消失或有輕度不適者8例；腦室大小中度恢復，臨床癥狀及體征減輕者1例；腦室大小無改變，臨床體征無明顯改善者1例。其有效率達90%。無明顯誘因者中，腦室大小基本恢復正常，臨床癥狀消失或有輕度不適者1例，腦室大小中度恢復，臨床癥狀及體征減輕者1例；腦室大小無改變，臨床體征無明顯改善者1例。

2 討 論

正常壓力性腦積水（NPH），亦稱常壓性腦積水、代償性腦積水、低壓力性腦積水等，是一種腦室雖擴大而腦脊液壓力正常（成人低于180 mmH2O，兒童低于100 mmH2O）的腦積水綜合征，多數為交通性，也包括一些不全梗阻性腦積水。正常壓力性腦積水的發病機理是由于出血或炎癥阻塞蛛網膜顆粒而影響腦脊液的吸收，或在腦底機化及纖維化、粘連，影響腦脊液循環，部分完好的腦脊液循環吸收功能代償，腦脊液分泌功能下降，從而在新的平衡下運轉而導致的腦積水。

兒童由于各器官組織發育未完善，代償能力較強，發生蛛網膜下腔出血、腦損傷、腦膜炎、腦瘤術后等可引起正常壓力性腦積水誘因時，引起正常壓力性腦積水較成人少發。確診時應與“腦發育不全”鑒別。正常壓力性腦積水癥狀多呈緩慢進展，又因兒童發病誘因隱匿，發病癥狀與成人可有不同，以精神運動遲緩為主，智力改變較早出現，少數患者在一定時期內癥狀自行停止發展，頭顱不增大，顱內壓不高，臨床工作中易被低估，認為是“靜止性腦積水”，失去手術時機。

兒童正常壓力腦積水行腦脊液分流術的指征：①癥狀呈進行性加重者；②行腦室外引流2～3 d以后，癥狀明顯改善者；③連續顱內壓測量，發現顱內壓呈陳發性增高者；④有蛛網膜下腔出血、腦膜炎或顱腦損傷史者[2]；⑤對于不明誘因的所謂“靜止性腦積水”可能不靜止。手術禁忌證：顱內感染不能用抗生素控制者；腦脊液蛋白含量>5 g/L；腦脊液有新鮮出血者；腹腔有炎癥或腹水者；頸胸部皮膚感染者。

腦脊液分流術可以降低腦脊液的容積，減少腦、毛細血管阻力，縮短腦血液循環時間，增加腦的供血、供氧量。目前腦脊液分流術已成為治療腦積水的必須手段，腦室-腹腔分流術因其簡便、安全又成為分流術的首選方法。本組13例有明顯誘因者10例，術后有效率90%；無明顯誘因者3例，有效率66.7%；總有效率84.6%，提示兒童正常壓力腦積水手術效果良好。

[1]李聯忠，戴建平，趙 斌.顱腦MRI診斷與鑒別診斷.北京：人民衛生出版社，2000.176.

[2]張志強，馮祖蔭.簡明臨床神經外科.西安：陜西科學技術出版社，1996.320.