小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉在重度子癇前期產婦剖宮產術中的應用

吳貴龍 朋立超 蔣克泉 方 圓 姚毅真 韓 磊(復旦大學附屬上海市第五人民醫院麻醉科,上海 200240)

重度子癇前期剖宮產術麻醉的關鍵在于術中控制產婦合適的血壓水平,維護產婦血流動力學穩定。為此,我們觀察小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉在重度子癇前期產婦剖宮產術中的麻醉效果、產婦血流動力學變化及對新生兒的影響,以探討一種安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 入選標準與排除標準 本研究經過復旦大學附屬上海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準,入選病例均簽署書面知情同意書。入選標準是產婦的診斷符合重度子癇前期的定義,即:收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓 ≥110 mmHg,尿蛋白 ≥2 g?d-1[1]。選擇重度子癇前期產婦80例,年齡21～37歲,身高151～176 cm,體質量55～97 kg,單胎妊娠,孕周在30～42周。有下列情況之一者除外:(1)心衰未控制。(2)子癇未控制。(3)合并顱內出血。(4)血小板低于5萬/ml或有有凝血障礙。(5)前置胎盤與胎盤早剝。(6)嚴重胎兒窘迫。(7)HELLP綜合征(hemolysis,elevated liver function,low platelet count syndrome,HELLP syndrome)等。

1.2 隨機分組 按患者麻醉時間先后順序編號,從隨機數字表第1行第1列開始取80個隨機數字并排序,規定前40個數字為小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉組(CSEA組),后40個數字為單純硬膜外麻醉組(CEA組),每組40例。

1.3 麻醉前處理及麻醉方法 手術前所有患者靜脈滴注硫酸鎂(MgSO2)1 g?h-1,口服拉貝洛爾100 mg,q 8 h。麻醉操作前20 min開放靜脈,預先快速滴注6%羥乙基淀粉500 mL,然后用乳酸林格氏液維持。所有患者經面罩吸氧(氧流量4 L?min-1)。CSEA組麻醉操作方法:取患者左側臥位,于腰2～3間隙處用17G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺成功后,經硬膜外穿刺針注入2%利多卡因3 mL試驗劑量,1 min后排除腰麻表現后,采取針內針技術用25G腰麻針經硬膜外穿刺針進行蛛網膜下腔穿刺,回抽到腦脊液后注入0.5%布比卡因1 mL(5 mg),然后拔除腰麻針,經硬膜外穿刺針置入19G硬膜外導管。CEA組硬膜外穿刺方法同CSEA組,試驗劑量排除腰麻表現后,不再行腰麻穿刺而是置入19G硬膜外導管。操作成功后所有患者平臥,右側抬高15°。CEA組經硬膜外導管分次注入2%利多卡因15～20 mL(含1:40萬U腎上腺素),直到針刺痛覺消失平面到胸6。CSEA組每2 min用針刺測定一次麻醉平面,若10 min后針刺痛覺消失平面仍未達到胸6,則經硬膜外導管注入2%利多卡因 2～3 mL/脊髓節段。用飛利浦多功能監護儀連續監測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MBP)、心率(HR)。麻醉誘導時每2 min測定1次,胎盤娩出后每5 min測定1次直到手術結束。MBP小于基礎值的70%或SBP小于100 mmHg定義為低血壓。麻醉中100 mmHg≤SBP(收縮壓)＜120 mmHg時每2 min給予麻黃素3 mg,SBP＜100 mmHg時每2 min給予麻黃素6 mg。

1.4 觀察指標 (1)產婦的年齡、身高、體質量、孕周及初產婦比率等一般指標。(2)切皮前麻醉平面上界。(3)麻醉誘導時間(從開始椎管穿刺到開始切皮時間)、手術時間(從開始切皮到皮膚縫合完畢時間)、胎兒娩出時間(從切開子宮到胎兒娩出時間)。(4)麻醉效果分級:優:無痛,肌松好,安靜;良:無痛,肌松好,有輕微牽拉反應,無需輔助用藥;差:疼痛較明顯,肌肉緊,需輔助鎮靜、鎮痛藥。(5)心率(H R)基礎值、最大值及上升幅度、最低值及下降幅度,平均動脈壓(MBP)基礎值、最低值及下降的幅度,胎兒娩出前低血壓的發生率及麻黃素的用量;術中出血量及補液量。(6)新生兒1、5 min Apger評分。

1.5 統計學處理 數據用均數±標準差、百分率或中位值(最小、最大值范圍)表示,分別用 t檢驗、Fisher確切概率法檢驗、Mann-Whitney檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

產婦的年齡、身高、體質量、孕周及初產婦比率等一般指標2組無明顯區別(P＞0.05)。切皮時麻醉平面上界、手術時間兩組也無明顯區別(P＞0.05)。麻醉誘導時間、胎兒娩出時間CSEA組明顯短于CEA組(分別為:16.2±6.1 min對22.1±8.3 min,P=0.001;2.1±1.0 min對 2.9±1.2 min,P=0.002)。新生兒體質量、新生兒1、5 min Apger評分兩組無明顯區別(P＞0.05)(表1)。

表1 產婦、新生兒及麻醉情況比較

麻醉效果比較:CSEA組優33例+良7例,優良率100%,無產婦需要輔助鎮靜、鎮痛藥,而CEA組優19例+良15例,差為6例,需要輔助鎮靜、鎮痛藥,優良率僅有85%,2組差異有統計學意義(P=0.026)。

CSEA組有 8例(20%)、CEA組有 5例(12.5%)發生低血壓(P=0.546),均發生在麻醉誘導期及胎兒娩出前。兩組麻黃素的用量分別是8.5±3.3 mg與8.0±3.1 mg,差異無統計學意義(P=0.487)。MBP基礎值、最低值、下降幅度在CSEA組與CEA組分別為:132.7±17.1 mmHg對135.8±16.9 mmHg(P=0.417);103.4±25.6 mmHg對105.5±24.2 mmHg(P=0.707);25.3±10.7%對24.4±9.1%(P=0.681);差別均無統計學意義。CSEA組H R的基礎值、最大值、上升幅度、最低值、下降幅度分別為 99.8±19.9次?min-1、110.8±24.1次?min-1、11.1±9.1%、74.8±17.1次 ?min-1、29.1±16.9%,與CEA組 HR的各對應值:100.5±20.6次?min-1、109.4±22.8次?min-1、10.2±8.10%、75.1±15.5次 ?min-1、23.8±11.3%相比,P 值分別是:0.877、0.789、0.656、0.935、0.102,差異均無統計學意義。兩組術中出血量、補液量分別是250±190 mL對270±176 mL,P=0.626;1050±180 mL對 1100±206 mL,P=0.251差異也均無統計學意義(表2)。

表2 產婦血流動力學比較

3 討 論

重度子癇前期是一種主要累及血管內皮的血管疾病,是妊娠期特有的全身性疾病,其病因、發病機制仍不清楚,臨床表現為嚴重高血壓、大量蛋白尿、水腫等,常伴有血容量不足,是導致孕產婦死亡的最主要原因之一,在胎兒允許的情況下需要盡早剖宮產來終止妊娠。麻醉過程中既要鎮痛、肌松完善,以防疼痛及手術刺激引起產婦抽搐及腦血管意外,又要維持產婦血流動力學平穩,避免血壓劇烈下降,造成子宮、胎盤血流減少,選擇合適的麻醉方式顯得尤為重要[1]。

重度子癇前期產婦行剖宮產術的最佳麻醉方法仍存在爭議[2]。全麻的優點是從誘導插管到胎兒娩出的時間最短[1],缺點是誘導插管時血流動力學波動劇烈、對新生兒的Apger評分影響大、氣管插管困難可能性大,主要用在胎兒嚴重窘迫的緊急狀態和有椎管內麻醉禁忌者[3-4]。

本研究結果提示,CEA組術中產婦血流動力學平穩,HR、MBP未出現大起大落,誘導時MBP平均降幅在基礎壓的30%以內,少數患者MBP下降明顯,用小劑量的麻黃素就被很快糾正。CEA組誘導時間較長,一般要30 min左右,這在緊急狀態時不利。同時,低位硬膜外麻醉出現單側阻滯和阻滯不全的幾率較高,本研究CEA組40例產婦中,有6例麻醉效果差,在胎兒娩出牽拉腹膜及宮頸時患者疼痛明顯,需要靜脈輔用小劑量(30～50 mg)氯胺酮,同時產科醫師感覺肌肉緊張,人為延長了胎兒娩出時間(2.9±1.2 min),潛在增加了新生兒呼吸抑制和產后出血的可能。

過去人們擔心重度子癇前期所致的血管內容量不足會導致難以處理的頑固性低血壓而較少選擇脊麻。Visalyaputra等[5]報道了重度子癇前期婦女行剖宮產術時脊麻比硬膜外麻醉更易引起輕度低血壓,同時需要更多的麻黃素治療,但低血壓持續時間短,易糾正。盡管如此,仍有很大一部分麻醉醫師、產科醫師對腰麻用于重度子癇前期婦女剖宮產術顧慮重重[6]。我們發現,常規劑量(10～15 mg)輕比重的布比卡因腰麻用于重度子癇前期婦女剖宮產術時,低血壓的發生率及嚴重程度比Aya等報道的要多要嚴重,可能與我們所用局麻藥劑量、比重及穿刺體位有關。為此,我們采用小劑量(5 mg)布比卡因腰麻為主麻,當腰麻平面不夠時加用硬膜外麻醉,這樣做的意義有:(1)具有腰麻起效快、誘導時間短的特點,CSEA組麻醉誘導時間平均在10～20 min,比單純CEA組明顯縮短。(2)麻醉平面易控制,術中血流動力學平穩,低血壓的發生率及嚴重程度、麻黃素的用量等與單純CEA組相似。(3)同時阻滯了骶神經,可以避免術中牽涉性疼痛,無一例患者需要靜脈輔用小劑量氯胺酮,對產婦麻醉效果好,對新生兒影響小。

4 結 論

小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉用于重度子癇前期產婦剖宮產手術,術中麻醉效果好,產婦血壓控制理想,血流動力學穩定,對新生兒影響小,是一種安全有效的麻醉方法。

1 夏 云.子癇前期麻醉管理的新進展[A].中華醫學會全國麻醉學術年會論文匯編[C].2009:53-59.

2 Santos AC,Birnbach DJ.Spinal anesthesia for cesarean delivery in severely p reeclamptic women:don＇t throw out the baby with the bathwater[J].Anesth Analg,2005,101:859-861.

3 End ler GC,Mariona FG,Sokol RJ,et al.Anesthesiarelated maternal mortality in Michigan,1972-1984[J].Am J Obstet Gynecol,1988,159:187-193.

4 Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,et al.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States,1979-1990[J].Anesthesiology,1997,86:277-284.

5 Visalyaputra S,Rodanant O,Somboonviboon W,et al.Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severe preeclampsia:a prospective rand omized,multicenter study[J].Anesth Analg,2005,101:862-868.

6 Ramanathan J,Vaddadi AK,A rheart K L.Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclamp sia:a p reliminary report[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:46-51.