肝癌介入治療后發生肝膿腫的危險因素分析

周 波 王建華 顏志平

(復旦大學附屬中山醫院介入放射科,上海 200032)

肝動脈化療栓塞術(transhepatic arterial chemotherapy and embolization,TACE)和經皮穿肝膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD)常用于治療肝臟腫瘤,關于此類介入治療后形成肝膿腫的診療鮮有報道,分析其成因缺乏數據支持。本文就我院近年收治的病例作一總結,分析膿腫可能成因,為臨床治療和預防介入術后肝膿腫提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年9月—2008年3月我院因肝腫瘤行介入治療后發生肝膿腫患者15例作為研究組,其中男性9例,女性6例。其中,TACE治療12例,PTCD治療7例。隨機抽取這期間住院介入治療無肝膿腫肝癌患者17例作為對照組1。其中女性患者占17.6%。另選4例非腫瘤性肝膿腫患者(男性2例,女性2例)作為對照組2。

1.2 方法 收集所有患者膿腫發生前或介入手術前血常規(紅細胞、血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞比例、血小板)、肝腎功能(總膽紅素、結合膽紅素、白蛋白、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶)血堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶、乳酸脫氫酶、空腹血糖、前白蛋白及凝血功能(凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、纖維蛋白原)的實驗室數據,介入治療病史(包括栓塞劑類型、手術方式)及有無外科手術病史、有無肝移植病史。

1.3 統計學處理 所有數據資料用SPSS 13.0軟件處理,參數數據用t檢驗,非參數數據用卡方檢驗和Mann-Whitney檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 研究組和對照組1比較 在2004年9月—2008年3月共對4 143例肝腫瘤患者行11784次介入治療術,其中女性患者17.5%,肝癌介入術治療后肝膿腫發生率為15/4 134(0.363%)。

兩組患者性別,有無PTCD史,是否患原發性肝癌,及血紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸水平均有顯著差異(表1)。而白細胞,中性粒細胞比例,血總膽紅素,結合膽紅素,谷草轉氨酶,谷丙轉氨酶,γ-谷氨酰轉肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時間,部分凝血酶原時間,纖維蛋白原以及使用栓塞劑(碘油或微球),介入治療次數,門靜脈有無癌栓,有無外科手術史,有無肝移植病史,有無糖尿病史均無顯著差異。

表1 研究組和對照組1肝膿腫危險因素比較

2.2 研究組和對照組2的比較 兩組患者有無糖尿病史、年齡、血紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白和堿性磷酸酶水平均有顯著差異(表2)。而血白細胞,中性粒細胞比例,血小板,總膽紅素,結合膽紅素,谷草轉氨酶,谷丙轉氨酶,γ-谷氨酰轉肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,尿酸,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時間,部分凝血酶原時間,纖維蛋白原及發熱時間,有無外科手術史,有無肝移植史均無顯著差異。

表2 研究組和對照組2肝膿腫發生危險因素比較

3 討 論

肝癌患者介入術后形成肝膿腫是一種嚴重并發癥,Baere等[1]報道其發生率為 4/561(0.71%),Huang等[2]報道為0.51%(7/1374)。本研究肝癌介入術后肝膿腫發生率為15/4134(0.363%),低于國內外報道。綜合分析本研究資料后,發現以下一些因素可能是肝癌肝膿腫形成的高危因素。

3.1 性別 本研究發現女性肝癌患者相對男性患者更易發生肝膿腫,這可能與女性患者肝內血管尤其是膽道周圍血管叢較細,更容易被完全栓塞,引起局部血供減少,降低了周圍肝組織抗感染能力,導致局部膿腫的形成[3-4]。也可能與中老年婦女激素水平改變引起免疫力下降有關。目前國內外未見該方面的報道,性別是否是肝癌介入術后膿腫發生的高危因素還有待進一步證實。

3.2 膽道損傷和梗阻 本組研究中膿腫組有PTCD手術史達7/15,7例中3例有2次以上PTCD治療史,4例行內外引流術(包括1例肝移植患者),3例行膽道支架術,而對照組僅 3/17有PTCD手術史,1例為內外引流術,1例行膽道支架術,兩組間差異有統計學意義。而反映膽汁淤積的堿性磷酸酶在肝癌膿腫組要明顯高于對照組。部分肝癌患者肝內膽汁淤積引起膽管炎癥,而PTCD及膽道支架術均對十二指腸乳頭括約肌及膽道有不同程度損傷,尤其是內外引流管開口直接位于腸道中,使腸道內細菌經膽道逆行入肝臟,形成肝內膽管炎癥,都會導致肝膿腫的發生[1,5-7]。此外,PTCD術中損傷肝內膽管上皮引起肝內膽汁淤積或膽道內血腫,以及長期留置引流管使皮膚穿刺處感染向內播散也是導致肝內膿腫高危因素。本研究發現有9例肝癌肝膿腫患者膿腔和膽管有明顯交通,膿腫引流液中有膽汁成分。

3.3 營養狀況 本研究發現肝癌肝膿腫患者相對于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況,這提示營養狀況低下可能是介入后肝內膿腫發生的高危因素。大部分肝癌患者都有肝硬化病史或存在惡液質,貧血和低蛋白血癥最為常見。本研究發現介入后肝膿腫患者平均血紅蛋白低于85 g?L-1,白蛋白低于30 g?L-1,明顯低于其他肝癌患者,這反映了當患者營養狀況極差和免疫力低下時更易發生嚴重感染,臨床上特別需要引起重視,介入手術前應當改善患者一般情況,做好充分的術前準備。

3.4 原發性肝腫瘤和轉移性肝腫瘤 本組研究發現轉移性肝腫瘤介入治療后發生肝膿腫的比例要明顯高于原發性肝腫瘤,國外學者[7-8]也有相同發現,推測其原因可能有:(1)與腫瘤細胞類型有關。胃腸道腫瘤以腺癌常見,介入治療腫瘤壞死形成液性壞死區繼發感染形成肝膿腫。(2)與腫瘤血供有關。原發性肝癌血供豐富,且部分由門靜脈供血,介入治療往往不能徹底栓塞其血供,而轉移性腫瘤血供明顯差于原發性腫瘤,腫瘤內部易發生壞死,介入治療后液化壞死更為明顯,容易繼發膿腫。(3)與腫瘤位置和數量有關。轉移性腫瘤多發生于肝臟邊緣,血供稀少細菌容易滋生,且常為多發,壞死后融合成大片壞死區不易吸收,繼而發生膿腫。

3.5 糖尿病史和血糖水平 本研究中發現研究組患者中血糖高于對照組1,但無顯著統計學差異,糖尿病比例未明顯高于對照組(P=0.314);而對照組2患者中糖尿病比例和血糖水平均明顯較高(表2),這說明糖尿病史并不一定是肝膿腫發生的原因,而高血糖可能才是真正危險因素,這也提示我們臨床上對肝癌患者尤其是有糖尿病史的患者要重視控制血糖以減少發生肝膿腫的機會。

3.6 門靜脈癌栓 國內外學者認為[7]門靜脈癌栓是肝膿腫形成的原因。理論依據是正常肝組織75%血供來自門脈,僅有25%血供來自肝動脈。同時經試驗證實:肝動脈內血流的減少會引起門脈血流代償性的增加,以確保局部肝組織的血供。因此當門脈有癌栓的患者,其肝組織門脈血供較差;門脈內壓力增高后導致局部形成離肝血流;TACE術后門脈血流未能及時地隨肝動脈血流減少而增加,這些原因導致局部組織缺血、缺氧,造成了有利于細菌生長繁殖的環境,使膿腫得以形成。本組研究并未得出相同的結果,膿腫組和對照組之間比較無顯著統計學差異,這可能是由于抽樣誤差造成,但同時也說明就本組研究中發現膽道感染所導致肝膿腫的危險因素可能要高于門脈癌栓。

3.7 其他發現 本組研究還發現原發肝癌肝膿腫患者血小板和尿酸水平與其他肝癌患者有顯著差異,但和普通肝膿腫患者比較無顯著差異。這可能因為大部分原發性肝癌患者有肝硬化,伴有門脈高壓和脾腫大,血小板水平較低,而轉移性腫瘤患者大多無血小板降低,從而造成統計學差異。而尿酸水平在腫瘤患者之間個體差異較大,其臨床意義尚有待進一步研究。還有學者認為使用微球一類的栓塞劑引起肝膿腫的機會較大,本研究并無相同的發現。

4 結 論

肝癌經介入治療后形成肝膿腫是少見的嚴重并發癥。因此了解其危險因素,對于臨床上預防和診斷及選擇有效方法治療肝膿腫都有著重要意義。本研究提示女性、膽道損傷、營養狀況低下、轉移性腫瘤是介入后肝膿腫發生的危險因素,臨床醫師可以采取積極的措施,尤其在膽道引流方式的選擇、營養狀況的判斷、血糖的控制方面來避免肝膿腫的發生。

1 Baere TD,Roche A,Amenabar JM,et al.Liver abscessformation after local treatment liver tumors[J].Hepatology,1996,23:1436-1440.

2 Huang SF,Ko CW,Chang CS,et al.Liver abscess formation after transarterial chemoembolization for malignant hepatic tumor[J].Hepatogastroenterology,2003,50(52):1115-1118.

3 ChenC,Chen PJ,Yang PM,et al.Clinical and microbiological featuresof liver abscess after transaterial immobilization for hepatocellular carcinoma[J].Am J Gastroenterol,1997,92:2257-2259.

4 Ishikawa H,Kanai T,Ono T,et al.Analysis of cases with liver abscess following transcatheter arterial chemoembolization(TAE)for malignant hepatic tumors[J].Ganto Kagaku Ryoho,1994,21:2233-2236.

5 Chung JW,Park JH,Han JK,et al.Hepatic tumors:predisposing factors for complications of transcatheter oily chemoemblization[J].Radiology,1996,198:33-40.

6 Okarima H,Kohne S,Tamaki M,et al.Bilo-enteric anastomosis as a risk factor for postembolic hepatic abscess[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1989,12:128-130.

7 Song SY,Chung JW,Han JK,et al.Liver abscess after transcatheter oily chemoembolization for hepatic tumors:incidence,predisposing factors,and clinical outcome[J].J Vasc Interv Radiol.2001,12(3):313-320.

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