解讀“梗死先兆”

人世間從不缺乏不幸。我們身邊有很多人，正當年富力強、精力充沛時卻闔然離去(尤其是男同志)。他們走的太快，在救護車上、剛到醫院，甚至在家時就已氣息全無……“心肌梗死”往往是醫院開出的診斷結果。以出演毛澤東聞名的特型演員古月，便是突發心肌梗死搶救無效逝世，享年68歲。

各種心臟病、大血管病(如主動脈夾層)、心肌病、腦血管病、急性胰腺炎等均能引起猝死。但對中老年人(特別是男性)而言，冠心病急性心梗是猝死的常見原因。

隨著年齡增長，在高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、缺乏運動等因素的影響下，冠狀動脈發生粥樣硬化，造成血管狹窄。如果狹窄不到50％(輕中度)，則沒有癥狀；如果達75％以上，則會引起心肌缺血。冠心病主要在心肌需氧增加時出現癥狀，最常見的是心臟缺血性疼痛即心絞痛，初發、惡化的心絞痛常是心肌梗死的先兆。

典型的心絞痛常出現在胸骨后，范圍有手掌大小，亦可達整個前胸，界限不清楚，可放散至左臂內側、左肩，或至頸、咽、下頜、牙床等。常為憋悶感，病人常有“撒了辣椒面”“卡住脖子”“要死了”的感覺，不敢動。多在勞動、登臺階、疾走、生氣時發作，持續3—5分鐘(最多十幾分鐘)，休息后或服用硝酸甘油、救心丸可緩解，可反復發作。這種情況多為勞力型心絞痛。

值得注意的是引起胸痛或不適的疾病有很多。在左乳房下、背部，針刺樣、刀割樣的疼痛，在勞累后而不是勞累當時發生的疼痛，持續時間過長或特別短，僅幾秒鐘的疼痛及整天都不適的感覺，常不是心絞痛。但是這類癥狀也可以被硝酸甘油、救心丸緩解，致使病人覺得自己是得了心絞痛。

急性心梗常有嚴重的心絞痛，部位、性質與勞力型心絞痛類似，但更嚴重，常無誘因，在安靜時、睡中或凌晨發生，持續時間長，心絞痛持續20分鐘以上。出現這種情況，要高度懷疑心梗，盡快到醫院。病人常有大汗、氣短，惡心甚至嘔吐，伴恐懼、瀕死感。部分病人出現心律失常甚至猝死，也有合并休克、心力衰竭者。冠心病人用B－阻滯劑、硝酸酯類藥物，突然停藥時亦會誘發。

一位老干部，女，75歲，平時有高血壓，參加旅行團去南方，活動較多。坐船回大連時晚上發生極度呼吸困難，下船后立即送來我院急診。聽診時滿肺均可聽到水泡音，立即吸氧，用速尿、嗎啡后好轉。診斷為高血壓心臟病，急性左心衰。次晨測心電圖，查心肌酶，確診為急性前壁心梗并發急性左心衰。病人始終無胸痛。

一位學者，男，80歲，在國外講學，做報告后走下講臺時暈倒。當即做心電圖，證實為急性下壁心梗合并三度房室傳導阻滯，立即安置臨時起搏。診斷急性心梗合并嚴重的心律失常，始終未發生心絞痛。

更多的無痛性急性心梗常常發生在高齡老人，有過中風、糖尿病、慢性支氣管炎、肺心病等疾病者。可能是痛閾高，對缺氧不敏感。有時，發熱或腹瀉的老人因脫水誘發心梗。因此，老人突然發生呼吸困難，心律失常，嘔吐，大汗時，不要忘記做心電圖，抽血測心肌標志物，以免漏診。

40年前，我們遇到一例56歲的男機關干部，因胸悶來急診室，心電圖正常，回家觀察，第三次來急診室時胸悶發作，作心電圖時發現是急性心梗，一瞬間室顫死亡。我們想如果未發生心梗前住院治療，能否避免發生心梗。為此回顧性調查了患過急性心梗的病人，發現近期發生心絞痛的病人，以及原有心絞痛發作變頻、程度加重、持續時間變長、疼痛時出汗無力、勞力型心絞痛變為安靜型心絞痛及發作時含化硝酸甘油效果差的病人，易發生心梗。當時把這些征候稱為“梗死先兆”，與現在的“不穩定型心絞痛”相類似。早在1973年，筆者在全國冠心病學術會議上發表“重視心肌梗塞先兆，預防心肌梗塞”的論文，引起了重視。對這些病人，要求及時做心電圖，即或正常亦收入院密切觀察、治療。急性心梗病人中60％以上有先兆，及時治療后絕大多數可避免發生心梗。現在則應在積極藥物治療的同時，盡快進行冠脈造影，如已有嚴重血管狹窄或閉塞，選擇介入或搭橋使血管再通，以改善病人預后。