治療一氧化碳中毒患者的思考

又是一年冬季到，一氧化碳中毒的患者多了起來。在大多數人的心目中，幸存者是到“鬼門關”走了一趟，而對于由此產生的神經損害，卻知之不詳。下面記錄了一例一氧化碳中毒者的救治經歷，希望能引起大家的關注。

不幸降臨 千里尋醫

2008年12月的一天，新疆某地17歲的中學生陽陽獨自一人在家過夜，第二天被家人發現神志不清，急送當地醫院，診斷為“急性一氧化碳中毒、缺氧性腦病”。雖然經搶救保住了性命，但在當地醫院輾轉治療近兩個月，一直未能醒來。

患者在昏迷50多天后來到我院就診，體查明顯消瘦，伴有上肢和臀部骨化性肌炎。頭顱CT和核磁共振顯示，雙側放射冠、右側額葉皮層下廣泛脫髓鞘改變，雙側基底節區及腦干損傷，雙側大腦白質、灰質均有不同程度的壞死灶。一氧化碳中毒患者腦部出現缺血缺氧和脫髓鞘改變，經過合理治療都會有不同程度的好轉。像陽陽這樣的昏迷之久且影像學改變如此之重，我科此前從未遇到過。

已有的經驗和查閱到的文獻令人失望，但有著三十余年救治經驗的高壓氧科醫務人員還是愿意博一搏。在中華醫學會高壓氧醫學分會主任委員高春錦教授的帶領下，全科組織了多次討論，制定了縝密的高壓氧治療計劃。同時給予患者有效的抗炎、化痰和充分的營養支持，應用物理方法和藥物減輕肌張力增高，等，使患者抗過了嚴重呼吸道感染、雙腎結石并泌尿道感染、癥狀性癲癇等一個個難關。

在我科治療17個月后，陽陽神志清楚了。他可以坐在輪椅上進食普通食物，可以在家人的攙扶下站起來，能叫爸爸、媽媽并進行簡單的交流。下一步是進行中醫康復治療。然而，他最終還是會留有嚴重后遺癥。這樣一個年輕人，我們想起來都感到心痛。

回顧思考 感慨多多

1 早期綜合治療對預后有很大影響。昏迷是腦組織嚴重損傷的表現，同時伴有主要臟器損傷，生命體征不穩定。臨床醫生除了要給予合理脫水外，要關注患者方方面面，計算液體出入量，保障水和電解質平衡。特別要注意足夠的熱量供給，否則會造成負氮平衡并在短時間內出現低蛋白血癥，導致多器官功能不全綜合征。

2 一氧化碳中毒影像學改變不能判斷患者轉歸。輕、中度一氧化碳患者頭顱CT可有或無異常改變。但值得注意的是，不能在早期以影像學檢查結果簡單判斷患者病情轉歸，以致疏忽或過于悲觀而放棄治療。

3 高壓氧應用是一氧化碳中毒的重要治療手段。國內一些隨機對照研究結果顯示，高壓氧治療中、重度一氧化碳中毒患者，在蘇醒時間、痊愈率、好轉率和遲發腦病方面，療效顯著好于常壓氧治療。這和國外的研究報告相一致。有些學者擔心氧自由基對機體的損傷作用，但目前的研究證實，高壓氧治療過程中產生的氧自由基對組織損傷可以忽略不計。

應該提及的是，長期不間斷的高壓氧治療使患者基礎代謝增加，熱量消耗大。故我科嘗試高壓氧治療15天為一個療程，兩療程之間休息10～15天，對照研究顯示，療效滿意。

4 康復治療是恢復生活和工作能力的重要環節，治療全程不能忽視肢體擺放肢位并進行康復訓練。患者由于持續肌張力高，往往伴有肢體痙攣性損傷和骨化性肌炎，故早期康復治療應引起臨床醫生的重視。否則，晚期康復需花費很大氣力。

5 治療早期應防止一氧化碳中毒遲發腦病。遲發腦病是指一氧化碳中毒患者神志清醒后，經過一段假愈期，突然發生以癡呆、精神癥狀和錐體外系表現為主的神經系統疾病，以往常見50-60歲以上有基礎病的老年人。現在發現，小于40歲的患者也常有發生。我們的臨床研究顯示，在高壓氧治療中應用抗血小板聚集劑，可以減輕遲發腦病的發生率。

名詞解釋：腦脫髓鞘改變

大腦神經元的細胞突有軸突和樹突兩部分。軸突通常形成神經纖維，外面被髓鞘膜包裹，作用是保護神經元并使神經沖動在神經元上得到很快的傳遞。脫髓鞘改變是神經纖維的髓鞘脫失，使神經沖動的傳送受到影響，導致神經刺激癥狀和腦組織的炎癥反應，刺激腦膜甚則引起顱內壓力增高。