中青年舒張期高血壓怎么用藥

一位肥胖的患者來診，主訴39歲，吸煙，血壓升高。社區診所測量136/90毫米汞柱，說是舒張期高血壓，而且心率較快(86次/分)，餐后血糖也偏高。開始用硝苯地平，但心率更快，很不舒服。后來改用利尿藥氫氯噻嗪，血壓可控制，但診所醫生說不利于血糖控制，建議用阿替洛爾。問我究竟該怎么用藥?

高血壓的診斷要求，必須經過連續3次不同日的嚴格檢測，血壓均在≥140/90毫米汞柱以上;若要診斷為舒張期高血壓，則舒張壓必須≥90毫米汞柱。否則，只能診斷為高血壓前期(美國命名)或正常高值血壓(中國命名)。此類患者是否需要立刻啟動藥物降壓治療，現在爭議較大。可以肯定的是，首先應以健康的生活方式，如堅持體育活動、低鹽飲食、減肥、戒煙限酒等為主。但這位患者的血壓處于臨界水平，社區診所測量的血壓是否精確，是一個應當考慮的問題。

經過連續3天的精確測量，確定這位患者的血壓為136/96毫米汞柱，是舒張期高血壓。考慮到鈣拮抗劑硝苯地平可加快心率，利尿劑會影響血糖代謝，均非這位患者所宜，因此考慮使用szlig;-受體阻滯劑。

一般認為，szlig;-受體阻滯劑可影響血脂、血糖代謝，在使用上常常引起爭議。其實，szlig;-受體阻滯劑種類較多，不同的制劑因其與szlig;1、szlig;2受體的親和力不同，其療效和臨床應用也存在差異。早期的普萘洛爾屬于非選擇性szlig;-受體阻滯劑，可同時阻滯szlig;1、szlig;2受體;而szlig;2受體的阻滯可升高氣道阻力，抑制胰島素分泌，導致血糖、血脂代謝紊亂，其應用應謹慎。阿替洛爾、美杔洛爾屬于較早的選擇性szlig;1受體阻滯劑，其不足之處是在大劑量應用時，仍然可出現部分szlig;2受體相關的不良作用。目前臨床使用的新一代高選擇性szlig;1受體阻滯劑(如比索洛爾)，對szlig;2受體幾乎無阻滯作用，對血糖、血脂代謝影響極微，可安全地用于各類高血壓及缺血性心臟病患者。

研究表明，中青年患者舒張期高血壓，與超重、肥胖和外周血管阻力增加明顯相關。尤其是腰圍大的中心型肥胖，易導致血管內皮炎癥反應及功能障礙、胰島素抵抗、交感活性增強及心輸出量、心率、血壓的升高。高選擇性szlig;1受體阻滯劑是理想的治療藥物，它可改善動脈順應性，降低中心動脈收縮壓和清晨高血壓，同時不降低男性性功能。應強調指出的是，吸煙可削弱szlig;-受體阻滯劑所帶來的益處。對年輕高血壓患者的研究顯示，與對照組相比，70%的非吸煙男性接受szlig;-受體阻滯劑治療后，其心肌梗死發生率較對照組降低了33%～49%。因此，戒煙是必要的。

szlig;-受體阻滯劑的主要不良反應有心動過緩、乏力、四肢發冷等，一般不影響治療。但由于其對心肌收縮力、房室傳導以及竇性心率都有一定的抑制作用，并可增加氣道阻力，因此禁用于急性心力衰竭、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、外周血管疾病、支氣管哮喘等癥。