表格式護理電子文書的研制與應用

于冬梅,楊亞娟,盧根娣,陳薇薇,楊一敏

(第二軍醫大學附屬長征醫院,上海 200003)

護理文書作為對患者病情過程的觀察記錄,是醫療文書重要組成部分,是醫療機構護理質量乃至管理水平的重要體現,也是醫療訴訟中“舉證責任倒置”的重要證據之一[1]。隨著《醫療事故處理條例》的實施,護理記錄書寫類別和數量不斷地增多和完善。然而資料顯示,在當前護士人力不足的情況下,護理文書的質量難以得到保證[2-5]。今年衛生部辦公廳《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》中明確提出“取消不必要的護理文件書寫,簡化護理文書”[6]。我院護理部根據臨床護理工作現狀,研發了表格式護理電子文書。有效減少了當前文書書寫中普遍存在的漏填、漏簽名、體溫脈搏漏連線、術語使用不規范、藥物劑量不準確或缺失,字跡潦草或涂改,與醫師記錄不符或矛盾等問題[3-4]。并減少了護理人員文字錄入,方便臨床操作?，F將有關內容報道如下。

1 系統簡介

系統共分5個模塊,即整體護理錄入界面:可處理單病人全部信息,如生命體征監測、出入量、提取醫囑等;全科患者護理錄入:可集中錄入全科患者的病情、治療和護理措施;生命體征-病區錄入、非醫囑出入量-病區錄入和病區病情交班這3個模塊均可集中錄入全科患者的生命體征、出入量及交班內容。輸出8種護理記錄單,即一般護理單、危重護理單、神經外科專用護理記錄單、神經外科一般護理記錄單、出入液量記錄單、血糖尿糖監測記錄單、末梢循環觀察記錄單、病區病情報告單。該系統也可實現體溫單的錄入與輸出,但因我院在“軍衛一號”工作站建設中已經涵蓋了體溫單的錄入與輸出功能,故在本次護理電子文書研發過程中沒有再重復研發。醫師站可瀏覽全部護理信息,但無法修改。根據科室管理及患者病情需要可隨時打印相關護理文書也可集中打印。

2 系統特點

2.1 表格式 從錄入、到輸出,基本實現衛生部醫政司表格式護理文書書寫要求,《危重護理記錄單》則完全實現衛生部醫政司相關要求。

2.2 錄入全面簡單 內容涵蓋患者生命體征、用藥情況、食物攝入情況、病情記錄護理措施等各個護理環節。所有文字輸入都支持字典方式輸入;體征錄入支持整個時間點數據復制錄入;用藥情況等治療項目直接從醫師站提取,無需護士站重復錄入醫療信息,實現與醫院HIS系統的無縫連接。

2.3 統計適時便捷 可根據需要隨時錄入出入量,并隨時準確掌握當前患者出入量,而不用等到12 h或者是24 h總結。

2.4 一次錄入多方共享 只需在相關界面錄入一次信息,系統即可根據需要自動生成8種護理記錄單中任意一種或幾種,而無需更換界面重復錄入。

3 實施應用

我院于2009年11月開始在4個病區試點運行,根據實行反饋,對軟件不斷調整完善,于今年6月推廣應用于全院31個護理單元。目前全部護理單元均已取消了手工護理文書書寫。運轉至今,取得了很好的管理效果,大大節約了文書書寫時間。

4 管理效果

4.1 節約書寫時間 該系統緊密貼合臨床需求研發,通過最大限度實現信息共享,避免了現行護理文書書寫中對于部分醫囑、治療、護理數據的反復抄寫,在確保了信息安全的同時更大大減少了文書書寫時間,病區全部患者的文書書寫量縮至30分鐘左右。切實落實了衛生部馬曉偉副部長“把時間留給護士,把護士留給患者”的指示以及《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》要求。

4.2 優化工作流程 原則上日間文書錄入由辦公護士主要負責,使日間文書書寫相對集中,保證了責任護士直接護理患者的時間,為臨床護理質量的提升提供了奠定了堅實的基礎。

4.3 提高病歷質量 數據庫字典涵蓋了各種疾病的臨床表現、觀察要點、護理計劃、護理措施等內容,為護士提供了規范、標準、科學的理論支持,避免了以往病歷書寫中存在的術語使用不規范、描述欠準確、措施不充分、重點不突出等缺點[7];為低年資護士工作能力迅速提升提供了充分的信息資源。同時也避免了以往手工書寫字跡凌亂、涂改多、格式不統一、反復抄寫等缺點。

4.4 提升管理時效 護理病歷網絡共享,為院內護理會診、護理查房、病歷質量監控、臨床教學與科研工作的開展與推廣構建了便利的信息平臺。

4.5 信息安全有保障 電子病歷存儲便捷可靠,不霉爛、不變質,為患者信息安全與隱私保護提供了有力的保障。

5 小結

隨著醫院信息化建設的深入,電子病歷系統是醫院信息化發展的必然方向。它在提升護理病歷質量,減少護士書寫時間方面成效明顯,是貫徹落實衛生部關于護士每天書寫時間不得大于30min的要求的有效途徑,為“還時間于護士,還護士于患者”提供了強有力的保障。

[1]宋錦平,成翼娟,向代群,等.從舉證責任倒置看護理文書現狀和對策[J].護士進修雜志,2003,18(6):511-512.

[2]高海濤,馬新紅.護理文書書寫缺陷原因分析與對策[J].齊魯護理雜志,2008,14(13):86.

[3]唐秀花,劉蕾,蔣秋萍,等.持續質量改進在護理文書書寫管理中的應用[J].解放軍護理雜志,2008,25(11B):60-61.

[4]郭忠蓉.1272份護理文書中存在的問題分析及對策[J].中國護理管理,2009,9(5):61-64.

[5]陳樹榮.172份死亡病案護理文書缺陷分析與干預對策[J].中華現代臨床護理學雜志,2008,3(4):321-324.

[6]衛生部辦公廳.關于印發《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知[Z].北京:衛生部辦公廳,2010.

[7]張希春,閻桂環.一般患者護理記錄單的調查分析[J].中國實用護理雜志,2006,22(4):67-68.