消化道出血 58例數(shù)字減影血管造影分析

付金強(qiáng),烏建平 ,黃載星,文德福

FU Jin-qiang,WU Jian-ping,HUANG Zai-xing,WEN De-fu

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院,四川樂(lè)山 614000)

臨床中可引起消化道出血的疾病很多,如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室以及消化道血管畸形等。采用常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查有時(shí)不能明確出血的原因和部位,而外科手術(shù)探查盲目性和危險(xiǎn)性大,行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查以期早發(fā)現(xiàn)病變部位并采取相應(yīng)的治療,能及時(shí)挽救患者生命,縮短病程,降低盲目性和危險(xiǎn)性。本文回顧性分析血管造影及介入治療消化道出血患者 60例次,旨在探討其臨床診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 58例患者共做 DSA 60例次,男33例,女 27例,年齡 20～72歲,年齡中位數(shù) 51.3歲。主要癥狀為黑便或血便,部分患者同時(shí)伴有腹痛、頭暈等癥狀。26例患者反復(fù)多次出血,經(jīng)內(nèi)窺鏡(胃鏡、結(jié)腸鏡)和消化道鋇餐檢查未明確出血原因和部位。其中有 2人行 2次 DSA,第 1次正常,第 2次陽(yáng)性。

1.2 設(shè)備 采用日本島津公司 1250 mA DSA數(shù)字?jǐn)z影機(jī)(MH-200 Digiter prem ier)。

1.3 檢查方法 術(shù)前肌肉注射 654-210 mg,所有患者均在心血管造影機(jī)上進(jìn)行 DSA檢查。常規(guī)準(zhǔn)備后,采用 Seldinger技術(shù)由右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管,用 Teru2mo公司產(chǎn) 5F的 Cobra或 yashiro導(dǎo)管選擇性插管造影,根據(jù)臨床情況一般首先檢查最可疑出血的動(dòng)脈,再依據(jù)有無(wú)病變和病變的具體部位作進(jìn)一步的超選擇性造影或其他血管的選擇性造影檢查。13例用上海信誼藥廠產(chǎn)60%復(fù)方泛影葡胺,27例用上海奈科明公司產(chǎn)300mgI/ml的碘海醇注射液。腸系膜上動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈造影時(shí)劑量 8～15m l,注射速度 3～5 ml/s;腸系膜下動(dòng)脈或超選擇造影時(shí)劑量 5～10 ml,注射速度 2～4m l/s。攝片速度均為 3～4幀 /秒,連續(xù)攝影至靜脈期。采用 DSA實(shí)進(jìn)圖像采集功能進(jìn)行圖像的采集并實(shí)施減影。對(duì)腸道氣體干擾嚴(yán)重和呼吸干擾嚴(yán)重者加作實(shí)時(shí)平滑蒙片 DSA法(RSM-DSA)。若出血部位與小腸氣重疊,可讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位或進(jìn)行斜位 DSA。DSA明確診斷后,采用導(dǎo)引鋼絲定位標(biāo)記,進(jìn)行手術(shù)治療或明膠海綿粉或加彈簧栓子栓塞。

2 結(jié)果

非出血期 26例次患者血管造影,陽(yáng)性 12例次(46.15%),其中黑色素瘤轉(zhuǎn)移 1例;小腸血管畸形 7例,表現(xiàn)為血管粗細(xì)不均,呈叢狀,可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張,腸壁呈點(diǎn)片狀濃聚,靜脈提前顯影;右肝動(dòng)脈畸形 3例,腸系膜上動(dòng)脈血栓形成;腸系膜下動(dòng)脈造影結(jié)腸脾曲出血 1例。出血期 34例次血管造影,陽(yáng)性 27例次(79.41%),其中結(jié)腸血管發(fā)育畸形 6例,小腸腫瘤 10例,小腸炎癥出血 4例,結(jié)腸惡性腫瘤 5例,Meckelis憩室 2例。均手術(shù)病理證實(shí),與血管造影定位相符。21例造影陰性患者中,手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)以炎癥、息肉、憩室病變居多。

3 討論

消化道出血有些是隱匿性消化道出血,常規(guī)的胃腸道檢查如內(nèi)窺鏡和 X射線鋇餐不能發(fā)現(xiàn)和定位病變;有些是動(dòng)脈性出血,由于出血速度快,失血量大,常規(guī)的內(nèi)科治療諸如收縮血管、增加血容量、止血?jiǎng)⑷欢夜軌浩取⒈纫话氵_(dá)不到止血效果,往往需要外科手術(shù)探查治療。但是術(shù)前往往不能確定出血原因、出血的確切部位及受累血管分布的具體情況,常規(guī)的探查及切除器官的手術(shù)既費(fèi)時(shí)間又會(huì)給患者造成較大的損傷,有可能延誤或不同程度加重病情,常常在治療過(guò)程中因失血性休克而死亡。利用介入放射學(xué)技術(shù)可以顯示和確認(rèn)出血的具體情況,為外科手術(shù)探查治療或介入栓塞治療提供可靠的保證。

DSA是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用安全的臨床診斷手段[6],通過(guò)選擇性或超選擇性的腸系膜上、下動(dòng)脈和胃及十二指腸動(dòng)脈的造影檢查,不但可發(fā)現(xiàn)大于 0.5 ml/min的動(dòng)脈分支的點(diǎn)狀出血部位,更可進(jìn)一步顯示導(dǎo)致出血的原因及疾病的范圍,達(dá)到確診的目的。不僅為外科手術(shù)提供詳細(xì)的資料,更可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物給予及時(shí)治療。消化道出血血管造影征象:①造影劑外溢,這是出血的直接征象。表現(xiàn)為局部造影劑異常聚集,外溢的造影劑可以為小片狀并恒定存在至靜脈晚期,很長(zhǎng)時(shí)間后才逐漸彌散或隨著消化道的蠕動(dòng)及消化液的稀釋逐漸變淡。其病因大多為動(dòng)脈瘤破裂、外傷、潰瘍等。②病變異常血管,多為出血的間接征象。在腫瘤病變顯示出異常的腫瘤血管,腫瘤染色及周?chē)芤莆?血管結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)為粗細(xì)不均的血管叢,末梢血管杵狀擴(kuò)張、迂曲,引流靜脈早顯影;血管瘤表現(xiàn)為豐富的血竇,供血?jiǎng)用}常增粗。局部血管痙攣是出血的重要間接征象,可以根據(jù)消化道出血的直接及間接征象,判斷出血部位。

DSA對(duì)內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常或急性大出血未經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查的消化道出血,具有重要的臨床價(jià)值。檢查中避免其它組織重疊,動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈分支、毛細(xì)血管及回流靜脈的情況。小腸及升、橫、降結(jié)腸病變目前尚無(wú)較好的診斷方法。這些部位的出血,通常以腫瘤及血管畸形居多。DSA在顯示瘤血管及血管畸形方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),為進(jìn)一步栓塞治療或手術(shù)切除提供準(zhǔn)確的影像依據(jù)。Edward等[1]報(bào)道 36例消化道出血行 DSA檢查。16例明確診斷,占 44%。Margulis將血管造影應(yīng)用于消化道出血診斷以來(lái),明顯提高了對(duì)消化道出血定位診斷率,出血期診斷陽(yáng)性率 75%～80%,非出血期診斷陽(yáng)性率 50%～70%。國(guó)內(nèi)王壽九等報(bào)道[2],在出血的間隙期做動(dòng)脈造影,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為 73.8%。王義清等[3]報(bào)道出血期診斷陽(yáng)性率達(dá) 72.7%。焦河等[4]報(bào)道出血期診斷陽(yáng)性率達(dá) 69.9%。本組資料出血期診斷陽(yáng)性率 79.41%,高于國(guó)內(nèi)報(bào)道;非出血期診斷陽(yáng)性率46.15%。總診斷陽(yáng)性率 65%,也高于 Edward S等報(bào)道,主要原因與本組近 57%的患者是在出血期作檢查有關(guān)。所以應(yīng)盡量選擇出血活動(dòng)期進(jìn)行檢查,危重患者如休克患者只要能捫及股動(dòng)脈搏動(dòng),同時(shí)能確保必要的血源,通過(guò)輸血維持一定的血壓也能安全地進(jìn)行造影。更重要的是,造影不僅有助于診斷出血的部位及病變性質(zhì),而且在顯示出血部位后可行導(dǎo)管灌注藥物(如垂體后葉素)或進(jìn)行栓塞治療以達(dá)到止血的目的。本組資料 21例造影陰性患者中,手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)以炎癥、息肉、憩室病變居多。Darry LA等[5]分析造影陰性表現(xiàn)的原因主要為出血量小,每分鐘小于 1～1.5ml,或由于炎癥、息肉、憩室等病變的血管 DSA無(wú)明顯變化。

由于引起消化道出血疾病的原因多,近幾年我們采用了術(shù)前消化道鋇餐、纖維內(nèi)鏡等常規(guī)檢查結(jié)合術(shù)中腸鏡輔助定位的辦法,盡管術(shù)中腸鏡插入食管、胃十二指腸、結(jié)腸能夠發(fā)現(xiàn)黏膜下異常,如潰瘍導(dǎo)致出血,然而,動(dòng)靜脈畸形卻常常不能被發(fā)現(xiàn)。這種方法因?yàn)槲改c道的彎曲可能損傷小腸,很難通過(guò)術(shù)中腸鏡或腸切開(kāi)術(shù)來(lái)發(fā)現(xiàn)。由于動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的出血和在腸鏡檢查中損傷導(dǎo)致的出血很難鑒別,并且術(shù)后常發(fā)生腸麻痹。近年來(lái)新起用的膠囊內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)部分消化道出血,膠囊內(nèi)鏡的局限性是內(nèi)鏡在腸道內(nèi)移動(dòng)無(wú)法控制,滯留的腸液對(duì)圖像觀察有一定影響;另外,膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)滯留而最終需要手術(shù)取出者占 1%左右,特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng),但價(jià)格昂貴,尚不能普及。DSA在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢查方法的不足,尤其是對(duì)于血管異常導(dǎo)致的消化道出血,不僅可以明確出血部位,還可以明確其病變的性質(zhì)和范圍,更為重要的是在診斷的基礎(chǔ)上還有可能通過(guò)導(dǎo)管對(duì)出血部位直接進(jìn)行治療。對(duì)于出血量大、一般情況差或合并其他臟器病變而不能耐受外科手術(shù)的患者,經(jīng)內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下止血無(wú)效時(shí),可采用介入治療術(shù),達(dá)到較好的止血效果。

[1]Edward S,Daniel P,Marshall E,et al.Angiography is useful in detecting the source of chronic gastrointestinal bleeding of obscure origin[J].AJR,2001,166(2):385-388.

[2]王壽九,胡家露,牟振先,等.選擇性腹部動(dòng)脈造影在小腸出血間隙期的診斷價(jià)值[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(1):52.

[3]王義清,王執(zhí)民,張 昕,等.消化道出血檢查及介入治療的臨床意義[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,18(5):366.

[4]焦 河,盧武勝,官泳松,等 .技術(shù)在消化道出血診療中的應(yīng)用探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(6):633.

[5]Darry LA,Thomas P,Elisa H.Massive hemorrhage in the lower Gastrointestinal trast in adults.Diagnostic imaging and intervention[J].AJR,2003,171(10):703-711.

[6]林華.肝硬化上消化道出血 56例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(5):64-65.