活血化瘀法在精神科臨床應用的思考

北京中醫藥大學第三附屬醫院（100029） 孫文軍

活血化瘀是精神科臨床常用的治療方法之一，對于精神分裂癥、周期性精神病、腦器質性精神障礙、心境障礙、焦慮癥等多種精神疾病有著確切的療效。本文總結了活血化瘀治療精神科疾病的歷史及現代應用情況，并從中醫理論、作用機制、應用范圍方面做了深入的思考。

1 活血化瘀治療精神疾病的源流

《黃帝內經》首次對血脈與精神活動的關系進行了論述。《靈樞·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂”，“心藏脈，脈舍神”；《靈樞·營衛生會篇》曰：“血者，神氣也”；《靈樞·平人絕谷篇》曰：“血脈和利，精神乃居”[1]，認為血脈是神明所居，是精神活動的物質基礎。因此，血脈的改變對于精神活動會產生一定的影響。如《素問·調經論》曰：“血有余則怒，不足則恐”，“血并于陰，氣并于陽，故為驚狂”，“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒”，“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”[2]。這說明當時人們已經認識到，血脈瘀滯是導致精神疾病的原因之一。

2 活血化瘀治療精神疾病歷史沿襲

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》開啟了活血化瘀治療精神疾病的先河。他在太陽蓄血、陽明蓄血、熱入血室等病證中提出了使用桃核承氣湯、抵當丸、抵當湯等方劑進行治療；并運用六經理論，對于瘀血導致精神疾病的機理進行了論述，如《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，又如124條：“其人發狂者，以太陽隨經，瘀熱在里故也”[3]，認為狂病多由外熱不解，乘虛內入血室，熱與血結，瘀熱在里所致。這是對當時血瘀致病理論的進一步發揮。

后世醫家豐富了活血化瘀治療精神疾病的理論和經驗。明代的李梃認為，瘀血迷心、妄見妄聞，并用活血化瘀法治療“血迷心胞”或“敗血上沖”而致的產后癲狂[4]。

清代的林珮琴亦認為，瘀血在內，而喜妄如狂[5]，均從血瘀角度來認識精神疾病的病機。

清代的王清任不拘泥舊規，大膽創新，從氣血立論，認為此病“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”[6]，立癲狂夢醒湯以治之。王清任系統地創立了活血化瘀的理論體系，發展了張仲景的治療方法，他所創立的活血化瘀方劑至今仍在精神科臨床中得到很廣泛的應用。

3 活血化瘀治療精神疾病現代應用

現代醫家廣泛地將活血化瘀療法應用于精神科的臨床工作，積累了豐富的臨床經驗。研究發現，在精神分裂癥、周期性精神病、腦器質性精神障礙、心境障礙、焦慮癥等病的臨床中，活血化瘀有著確切的療效。

3.1 精神分裂癥 一些針對精神分裂癥采用活血化瘀治療的研究發現，該方法能夠有效地改善患者興奮躁動[7]、焦慮的抑郁癥狀[8]，對于情緒不穩、行為紊亂、興奮躁動的青春型、情感型患者有明顯療效，而對于以思維障礙、情感淡漠、行為退縮為主要表現的單純型及緊張型患者則療效不佳[9]。在精神分裂癥的治療中，因抗精神病藥物的使用而造成女性患者月經周期紊亂甚至閉經的情況十分多見，對于這類患者，活血化瘀具有較好的療效。也有研究發現，在應用抗精神病藥物的同時使用活血化瘀藥能夠使西藥劑量下降、毒副作用減輕，提高治療效果[10]。

3.2 周期性精神病 本病有著周期性發作的特點，可以自行緩解，抗精神病藥物及休克治療不能收到迅速的效果，也不能預防其復發。一項對44例周期性精神病中醫治療的研究發現，對于西藥治療3個月仍無法控制的患者，用自擬活血化瘀方達營湯（三棱60g、莪術60g、赤芍30g、生大黃30g）治療有著滿意的療效[11][12]。

還有研究發現，失笑散可以控制周期性發作的精神病癥狀且患者的腦電圖異常的表現，在癥狀控制后也可以相應地恢復正常[13]。這些研究的實踐充分說明，與西藥相比，中藥活血化瘀對于周期性精神病在控制癥狀、預防復發等方面的確有一定的優勢。

3.3 腦器質性精神障礙 中醫藥防治腦器質性疾病發生后出現精神癥狀組群的是近年來研究的熱點之一。本病多由腦絡受損，絡脈氣血瘀滯，腦絡失養所致。在治療腦器質性疾病的基礎上，配合活血化瘀法，對本病有一定的療效。

有研究用大柴胡湯合桃核承氣湯治療此病，取得了較好的療效[14]。臨床上對于腦血管病后精神癥狀組群的治療，往往在常規治療腦血管病的基礎上，配合活血化瘀的中藥注射液如血塞通、舒血寧及中成藥，如天丹通絡膠囊等藥物，同時予針灸膈俞、血海等穴位，取得了很好的療效。

3.4 心境障礙 在心境障礙的治療中，對躁狂癥或者雙相情感障礙的躁狂期用活血化瘀的方法進行治療也有一定的療效。有研究用桃仁承氣湯或癲狂夢醒湯對躁狂癥進行治療，療效滿意[15]。當代老中醫王樂亭在針刺五臟俞的同時配合針刺膈俞，對于因情感障礙導致的情緒不穩、睡眠障礙等各種精神癥狀療效顯著。而治療抑郁癥單純用此法則療效欠佳，兼有血瘀證者，須結合補腎、舒肝、安神等治法同用。

3.5 焦慮癥 焦慮癥歷來多從清肝瀉火論治，近年來有學者提出此病與《醫林改錯》中的“燈籠病”有很多相似之處，多由肝氣郁結、血行郁滯所致，運用血府逐瘀湯加減對焦慮癥進行治療，療效確切[16]。臨床發現，中成藥血府逐瘀口服液、血府逐瘀膠囊均可以很好地改善焦慮癥患者的臨床癥狀。這說明在本病的治療上，不僅要考慮肝郁可以化火，更要認識到氣滯可以造成血瘀，因此，除了疏肝清熱外，還要重視活血化瘀的治療。

4 活血化瘀治療精神疾病思想精髓

中醫學治療精神疾病的主流思想，自朱丹溪之后，多從“痰”論治。陽性病證如狂病，多從痰火擾心論治，用生鐵落飲等方劑治療；陰性病證如癲病，則多從痰氣郁結論治，用滌痰湯等方劑治療。對于金元以前從瘀論治的思想，則并未得到后世醫家的廣泛重視。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”，指出了心在精神活動中的主宰地位。

《靈樞·本神篇》曰：“心藏脈，脈舍神”，說明心對精神活動的主宰是通過其主血脈的功能實現的。因此，心氣充沛、心血充盈，才能保證血脈的通暢無礙，也是精神活動正常進行的重要保證。如果氣虛、血虛、痰濁、痰火等各種病理因素影響到心主血脈的功能，使得血脈瘀阻、神明失養，就會出現各種精神異常的癥狀。總之，上述各種因素為病之本，血瘀為病之標。

5 活血化瘀治療精神疾病論著述要

對于血瘀在何處，歷代醫家有著不同的觀點。張仲景認為，“血在下焦，少腹當硬滿”，“熱入血室”，“熱結膀胱”，提出了血蓄下焦血室的觀點。當代老中醫胡希恕據此提出血蓄下焦，惡血上沖是精神疾病的主要原因[17]。張錫純說：“神明之功用，原心與腦相輔而成”，“癲狂之證，乃痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡，以致心腦不通，神明皆亂”；他認為心竅瘀阻，心腦之間的脈絡不通是精神疾病的原因。王清任也提出癲狂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”，認為血瘀于腦絡、腦與臟腑氣不通是精神疾病的根本原因。

綜合來看，血瘀有三個部位：腦、心、血室。腦，古人稱為泥丸，為上丹田；心，為中丹田；血室，即胞宮，為下丹田。丹田者，神所聚之處，若因氣虛、血虛、痰濁等病理因素，使得氣機阻滯，瘀血凝結，神機失用而影響正常的精神活動則為病。

因此，在活血化瘀療法的應用上，應當綜合考慮病因、病機，抓住主證、辨清標本進行治療。如狂病以痰火為主證者，先滌痰降火，后活血化瘀。癲病以痰濁為主證者，先滌痰化濁，后活血化瘀，是先治其本，后治其標；如表現以血瘀為主證者，先活血化瘀以治其標，再尋其本而治之。歷代醫家多從痰論治，是治病之本；從瘀論治，是治病之標。兩種治療思想在具體的臨床運用上并不矛盾，應當根據病情的實際，靈活運用，而不可將活血化瘀當成精神疾病的萬能治法來應用。

6 活血化瘀治療精神疾病作用機制

現代學者對活血化瘀治療精神疾病的作用機制做了深入的探討。通過對一些精神分裂癥患者的血液流變學研究發現，在其血液呈高濃、黏、凝、聚狀態下，活血化瘀治療之后，全血黏度明顯下降。這說明血液流變學的改善和血瘀證的消除可能是精神分裂癥病情轉歸的重要因素，也可能是活血化瘀治療精神疾病的作用機制之一。

然而，精神疾病從本質上說是腦的疾病，對于其作用機制的研究更應當從腦本身入手來進行，今后可從神經遞質、細胞信號傳導、腦代謝、影像學的角度做進一步研究。