低位直腸癌保肛手術 38例治療體會

曹文彬 周 昊 周利人 李廣誠

直腸癌是常見惡性腫瘤之一,近年來發病呈上升趨勢,在我國直腸癌特點以中下段的低位癌多見[1]。我院自 2006年 3月～2009年 2月共行低位直腸癌前切除術(Dixon術)38例,療效尚滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中男性 26例,女性 12例,年齡 30～75歲。腫瘤位于直腸前壁及側壁 29例,位于直腸后壁 9例。術前均行 CT、電子腸鏡及病理檢查確診。術后病理組織學分型:腺癌 32例,黏液腺癌 4例,未分化癌 2例。Dukes分期:A期 12例,B例 22例,C期 4例。腫瘤距齒狀線距離為 3～7 cm。

1.2 方法

采用全直腸系膜切除技術,分離全直腸系膜后行雙吻合器或三吻合管技術吻合[2]。吻合口距齒狀線≥3 cm者 32例,＜3 cm者 6例。所有病例均在新建直腸內置粗橡皮管引流,并在骶前放粗橡皮管 2根自會陰部引出引流。所有患者術后均行FOLFOX4方案化療 6個周期。

2 結果

38例均一次手術成功。術后 3～4天恢復肛門排氣,術后 1個月,大便 5次以下者 4例,5～10次 15例,≥10次者 19例,術后 6個月所有患者排便功能基本恢復,大便次數均可控制在 5次以下,但部分仍需口服止瀉藥。隨訪 6～36個月,隨訪率100%。隨訪期內直腸腫瘤復發4例(10.5%),其中 6～12個月復發 3例,12～24個月復發 1例。吻合口漏發生 4例,均于保守治療后 1個月內愈合。

3 討論

全直腸系膜切除(totalmesorectal excision,TME)技術已成為中下段直腸癌切除的金標準,一些低位甚至超低位直腸癌患者行直腸低位前切除術已成為可能且療效滿意[3]。行 TME技術應遵循的原則:①直視下骶前間隙銳性分離;②保持盆筋膜臟層的完整無破損;③癌腫遠端直腸系膜的切除不得少于 5 cm,腸管切除至少距腫瘤遠端 2 cm[4]。對部分患者采用三吻合器技術,即利用兩把直線形縫合器對低位直腸癌患者進行直腸遠端切除縫合后,再用圓頭吻合器進行結直腸吻合,這樣有利于減少術中直腸牽拉,保證腫瘤下緣 2 cm切緣和直腸吻合的可靠性,同時避免手術野的污染。本組中,切緣距腫瘤下緣均≥2 cm,術后切緣病理檢查均為陰性,說明該方法安全可靠。因為TME手術需要更低位的吻合,所以 TME術后更易發生吻合口漏。本組中出現的 4例吻合口漏,均為手術位置低,且操作時間較長。我們在術中常規放置粗橡皮管于直腸內以降低吻合口內壓力,并在骶前放置 2根引流管于會陰引出引流,一般于術后10天拔管,以預防吻合口漏。一旦發生吻合口漏,可從 1條引流管滴入生理鹽水,內加抗生素及甲硝唑,從另 1條引流管流出沖洗液,同時應用 TPN支持治療。本組 4例采用此法均在 1個月內愈合。我們認為這是治療吻合口漏既有效又簡便的方法,可避免行結腸造口術。低位直腸癌前切除術術后常出現便頻,大便次數多少常與殘留肛管-直腸的長度有關,一般吻合口至肛緣不足 3 cm者排便次數較多,隨著時間推移常于術后 6個月恢復正常。我們常于術后 2周囑患者行肛門括約肌收縮動作,持續 3個月。同時囑患者術后盡量攝取易消化、少渣、少纖維食物。隨著患者對生存質量的要求提高,前切除術逐漸成為低位直腸癌的首選治療方法,Miles術已作為最后選擇。

[1] 王 強,王元和.肛腸外科學理論與實踐〔M〕.北京:人民軍醫出版社,1998:12～73.

[2] 涂小煌,王 烈,寧京翔,等.三吻合器在超低位直腸癌切除與吻合中的應用〔J〕.中國綜合臨床,2005,21(3):251.

[3] 張啟瑜,錢 禮.腹部外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2006:1～481.

[4] 陳峻青,夏志平.胃腸癌手術學〔M〕.北京:人民衛生出版社,2008:7～324.