三維適形放療治療食管癌食管氣管溝淋巴結轉移的療效分析

薛春泉

喉返神經在頸部兩側均上行于食管、氣管之間的溝內，故一旦出現轉移灶就可能壓迫喉返神經，嚴重影響患者生活質量。自2002年7月至2008年2月，我們對42例食管癌食管氣管溝淋巴結轉移患者行三維適形放射治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

42例中男性31例，女性11例。年齡44～81歲，中位年齡61歲。食管腫瘤位于胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例。病理類型均為鱗癌。本組均為治療后轉移患者，其中12例曾行根治性或術后行放射治療(均為常規放射治療)，其余30例為手術或手術加化療綜合治療患者。確診食管氣管溝淋巴結轉移時間為首次治療后3～106個月。全部病例經CT和(或)MR檢查證實，病灶位于右側29例，其中5例延及右鎖骨上觸及腫塊；位于左側13例，其中3例延及左鎖骨上觸及腫塊。所有病例均為單發病灶。轉移灶直徑≤2 cm 18例，>2 cm 24例。臨床表現為氣管受侵犯或氣管受壓變形13例(均經CT和纖維支氣管鏡確診)，其中7例置放氣管支架；聲音嘶啞37例，經纖維喉鏡檢查排除聲帶病變，均示聲帶癱瘓；2例無癥狀，復查時發現食管氣管溝淋巴結轉移。42例中行常規分割適形放療24例，大分割適形放療18例，2組在以上各項指標之間無統計學差異，以評價不同劑量分割的放療療效和放射反應。

1.2 治療方法

患者仰臥位于平板體架，頭墊合適頭枕使頭后伸于舒適體位，采用面頸肩T形熱塑面罩固定。根據照射范圍選擇參考等中心層面，采用三維激光燈標記一前、兩側等中心體表標記(掃描時用鉛點標記)。掃描范圍包括全縱隔(上界起至喉水平)，層厚3 mm。將螺旋CT增強掃描圖像傳輸至三維治療計劃系統，勾畫外輪廓、保護器官及腫瘤靶區。

三維適形放射治療計劃設計：GTV外加1.0 cm為CTV，CTV外加0.5～1.0 cm為PTV;以PTV為處方劑量，常規分割組2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共32～34次;大分割組2.5～3.0 Gy/次，1次/天，5次/周，共20～25次。危及器官劑量限制：氣管受量<70 Gy，雙肺V20≤25%～30%，MLD≤16～18 Gy；脊髓Dmax≤45 Gy。

1.3 療效及不良反應的評價

治療結束后1個月進行近期療效評價，按照國際抗癌聯盟(UICC)實體瘤客觀療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(NC)、進展(PD)。按RTOG放射反應評價標準評價放射反應。

1.4 統計方法

采用SPSS11.0統計軟件，生存率用kaplan-Meier法計算。

2 結果

2.1 近期療效

臨床癥狀絕大部分能緩解，聲音嘶啞緩解率低于其它癥狀，29例聲音嘶啞好轉，5例聲音嘶啞消失。治療結束后1個月復查胸部CT，CR 12例，PR 21例，NC 9例，總有效率(CR+ PR)78.6%。常規分割適形放療組，CR 5例，PR 13例，NC 6例，總有效率75.0%；大分割適形放療組，CR 7例，PR 8例，NC 3例，總有效率83.3%；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。

2.2 生存率

截止2009年3月31日，隨訪時間為13～80個月，中位隨訪時間為32個月。隨訪率為100%。生存時間自轉移灶開始治療之日計算，1、3、5年生存率分別為66.7%、26.2%、9.5%。

腫瘤直徑≤2 cm組的1、3、5年生存率分別為88.9%、50.0%、16.7%；腫瘤直徑>2 cm組的1、3、5年生存率分別為50.0%、8.3%、4.17%；其中腫瘤直徑≤2 cm組的1、3年生存率優于腫瘤直徑>2 cm組的1、3年生存率(χ2=5.36，P<0.025；χ2=7.2，P<0.01)。

常規分割適形放療組1、3、5年生存率分別為56.5%、17.4%、4.35%；大分割適形放療組1、3、5年生存率分別為78.9%、36.8%、15.8%；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。

2.3 放射反應

42例均按放療計劃順利完成。主要放射反應為急性放射性食管炎、氣管炎，有急性反應者均為食管炎、氣管炎同時發生。放射反應1、2級為47.6%(20/42)，3、4級反應為40.5%(17/42)。腫瘤直徑≤2 cm組1、2級反應為44.4%(8/18)，3、4級反應為27.8%(5/18);腫瘤直徑>2 cm組1、2級反應為37.5%(9/24)，3、4級反應為62.5%(15/24)；兩組相比無統計學意義(P>0.05)。常規分割適形放療組1、2級反應為54.2%(13/24)，3、4級反應為25.0%(6/24);大分割適形放療組1、2級反應為55.6%(10/18)，3、4級反應為44.4%(8/18)；兩組相比也無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 食管癌食管氣管溝淋巴結轉移的診斷標準及臨床特點

食管壁內有豐富的淋巴組織，淋巴道轉移是食管癌主要轉移方式，呈區域性、上下雙向轉移或跳躍性轉移，國內外文獻對食管癌食管氣管溝淋巴結轉移卻較少提及。食管氣管溝淋巴結的概念可以考慮由其解剖位置決定的，在解剖部位的劃分應與1997年UICC和AJCC縱隔淋巴結中的2個區(右側為頭臂動脈下緣與氣管交界點至肺尖，左側為主動脈弓上緣至肺尖)有所重疊。食管癌食管氣管溝淋巴結轉移的CT診斷標準，顧雅佳等[1]認為對食管癌患者而言，食管氣管溝處出現結節，即可認為是淋巴結轉移;而段成洲等[2]認為食管氣管溝淋巴結短徑>5 mm作為轉移診斷標準的準確性較高。本組所有病例淋巴結短徑均>5 mm。顧雅佳等[1]贊同Kato等[3]的觀點：任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起食管氣管溝淋巴結轉移，并且該組淋巴結可以像胸、腹淋巴結一樣是唯一的淋巴結轉移部位。本組42例中來自胸上段4例，胸中段31例，胸下段7例，均為唯一的淋巴結轉移部位；29例發生在右側，較左側多，與朱軍等[4]報道一致。朱軍等[4]推斷此現象可能與下列因素有關：①食管胸廓入口處、上胸段在氣管后方偏左下行，左側食管氣管溝間隙相對較小，對淋巴結的生長有一定阻擋作用；②胸外科醫師常規采用左側開胸手術，術中右上縱隔區淋巴結顯露不明顯，往往難以直視下銳性清掃這一區域淋巴結，術后易造成左側淋巴通路阻斷，而由右側淋巴管承擔主要的淋巴回流作用。

3.2 治療及影響因素

食管癌食管氣管溝淋巴結轉移，部分病例轉移灶較大，如果直接放射治療，那么治療中的炎性水腫可能就會加重患者原有的咳嗽、呼吸困難等癥狀，此時盡管用抗生素加激素治療來減輕炎性水腫，呼吸困難嚴重時仍需行氣管切開術，放療難以順利進行。本文7例氣管受壓達到原管腔一半甚至以上的患者，在放療前置入氣管支架，呼吸困難癥狀明顯改善。

常規放射治療食管癌食管氣管溝淋巴結轉移效果較差的主要原因是常規治療因為布野的局限和盲目，不能很好地躲避敏感組織，因此難以提高治療劑量。加之以下幾種原因造成放射敏感性降低。首先，在腫瘤的生長過程中，新生血管的生長跟不上腫塊的生長，淋巴結中央存在著大片的壞死和缺氧細胞；其次，既往手術、放療，使局部周圍纖維組織增生，瘢痕組織形成，腫瘤及周圍組織血供較差；再次，由于氣管受腫塊壓迫致狹窄，通氣量不足，血氧飽和度下降，使乏氧細胞相對增多。

三維適形放療是1種提高治療增益的較為有效的物理措施，可使高劑量區分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致[5]；它能最大限度地增加腫瘤的局部放射劑量，并減低周圍正常組織的放射劑量，使腫瘤放射治療進入精確定位、精確治療計劃設計、精確治療的嶄新時代。由于食管氣管溝淋巴結位置偏高(相當于鎖骨頭水平)，本文有8例食管氣管溝淋巴結延及鎖骨上，故全部病例采用熱塑面罩固定面頸部，與真空墊體模固定相比，能最大限度減少了擺位誤差。從放射生物學的角度考慮，相同劑量治療時間越短，放射生物

學效應越大，對腫瘤控制得越好。本文中大分割適形放療組的療效優于常規分割適形放療組的療效(但無統計學意義)；隨著分次劑量加大，晚反應組織損傷加重，存在一定程度上加重正常組織放射性損傷的可能性，本文中大分割適形放療組放射性食管炎、氣管炎的發生率高于常規分割適形放療組。因為食管氣管溝淋巴結病灶鄰近食管、氣管，即使行適形放療，食管、氣管的受量也近似于病灶的劑量。

葛紅等[6]認為對于食管癌氣管食管溝淋巴結為食管癌術后唯一的轉移部位時，照射范圍不必過大，選用適形調強放射治療對轉移灶給予足夠高的劑量，尤其對T1及T2期食管癌，可以提高局部控制率，改善生活質量，進而可能提高生存率。

[1] 顧雅佳，王玖華，相加慶，等.CT觀察胸段食管癌氣管食管溝淋巴結轉移的臨床意義探討〔J〕.中華放射學雜志，2002，36(2)：139.

[2] 段成洲，蔣 明，呂慶才，等.CT檢查在食管癌術前分期中的作用〔J〕.中原醫刊，2004，31(1)：4.

[3] Kato H，Igaki H，Tachimori Y，et al.Assessment of cervical lymph node metastasis in the staging of thoracic esophageal carcinoma〔J〕.J Surg Oncol，2000，74(4)：282.

[4] 朱 軍，梅澤如，張蘭芳，等.126例食管癌食管氣管溝淋巴結轉移臨床研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2000，9(3)：159.

[5] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008：149.

[6] 葛 紅，蔣 月，孫翠萍，等.食管癌術后氣管食管溝淋巴結轉移的適形調強放射治療〔J〕.中國誤診學雜志，2006，6(5)：879.