硬膜外置管術后鎮痛的觀察及護理

周玉娥 鈡燕萍 金玉萍

（浙江省諸暨市璜山鎮中心衛生院 諸暨311809）

隨著醫學科學的發展和人們生活水平的提高，對外科手術的要求也越來越高。不僅要有成功的手術，而且術后不再忍受疼痛成為每一位患者的迫切期望和要求。術后PCEA鎮痛的開展和廣泛應用,不僅解除了患者痛苦，還減少了與術后疼痛有關的并發癥，逐漸被患者和外科醫生所接受。本文將我院2007年1月～2008年10月200例術后PCEA鎮痛病人的觀察和護理情況報告如下：

1 臨床資料

2007年1月～2008年10月200例中下腹手術患者，麻醉分級ASA為Ⅰ～Ⅱ級，在連續硬膜外麻醉下完成手術，麻醉效果滿意。術后保留硬膜導管，經導管推注首劑藥：嗎啡1mg+0.25%布比卡因5mL，再將導管外口接通揚州華東醫療器械實業有限公司生產的一次性使用輸注泵（持續+自控型），流速為2mL/h。藥物配方：嗎啡3.5mg+0.75%布比卡因20mL+生理鹽水稀釋至100mL。手控鍵0.5mL/次，在患者感覺鎮痛效果較差時可按鍵追加。留置導管時間48～50h。通過臨床調查結果顯示：鎮痛滿意度為96%。200例中出現硬膜導管脫出4例，惡心、嘔吐10例，皮膚瘙癢28例，尿潴留15例，單側大腿局部皮膚麻木11例。未發生脊髓損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等嚴重并發癥。

2 觀察及護理

2.1 導管護理 病人術后回到病房，將鎮痛泵固定好，檢查導管是否通暢及背部導管固定情況，并向其說明注意事項及使用方法。翻身時要防止導管受牽拉，更衣及擦身時最好要護理人員幫忙，防止導管脫出，以避免引起不必要的糾紛。患者多汗時要調節室溫20～22℃，避免過高，同時觀察患者背部固定膠布是否脫落，若有脫落及時更換，防止導管脫出。針眼處皮膚及導管嚴格消毒，并貼無菌創可貼，防止細菌沿導管進入硬膜外腔引起感染。本組4例導管在術后鎮痛24h內脫出，均因背部膠布粘貼處皮膚瘙癢，患者自行抓撓所致。通過與患者及家屬耐心解釋，及時聯系麻醉科醫生處理。

2.2 神經并發癥的觀察及護理 硬膜外麻醉及鎮痛的主要神經并發癥有：神經根損傷、脊髓損傷（少見）、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。致病原因：損傷、藥物化學刺激、感染及脊髓血管病變等[1]。臨床表現：根性背痛、麻木、肌無力、感覺減退及括約肌障礙、甚至癱瘓[2]。一般回房后1～2h內麻醉消退，下肢活動功能恢復。若超過4h仍有下肢麻木、活動障礙、肌無力等要立即與麻醉科醫生聯系，爭取早期診斷。在觀察過程中，本組發現11例單側大腿局部皮膚麻木、無活動障礙、肌力正常。其中10例在停用PCEA鎮痛后4～5h感覺恢復；1例經激素、維生素、神經營養液等治療，4周后恢復。因此在護理過程中要多與患者交談，多巡視病房，發現異常時及時告知麻醉科醫生處理。

2.3 藥物不良反應的觀察與護理 麻醉性鎮痛藥（嗎啡）的不良反應有呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。

2.3.1 呼吸抑制 多發生在注藥后1～2h，硬膜外腔注藥時發生率為0.25%～0.5%。有些病例可發生在注藥后6～8h，稱延遲性呼吸抑制。若沒有及時發現，嚴重者可危及生命。因此在術后護理中要嚴密觀察呼吸等生命體征變化，備好麻醉性鎮痛藥的拮抗藥：納洛酮等。若發現呼吸頻率減慢等抑制癥狀，應立即搶救。本組應用嗎啡為小劑量、低濃度，未發生呼吸抑制并發癥，但仍需重視。

2.3.2 惡心嘔吐 與手術牽拉及PCEA鎮痛藥副作用有關。本組出現10例，發生率為5%。均予精神安慰，及時幫助清除嘔吐物，仔細詢問有否胃病史，嘔吐較劇時要用手按住切口加以保護。一般用胃復安10mg靜注后好轉。

2.3.3 皮膚瘙癢 本組出現28例，發生率為14%。瘙癢以顏面、上肢、背部較明顯，其他部位稍輕，多發生在術后PCEA鎮痛24h內，24h后逐漸減輕或消失。瘙癢時患者往往感覺不適、煩躁，頻繁抓撓皮膚。護理人員要耐心解釋，囑抓撓時勿損傷皮膚。一般予溫水擦洗、靜脈推注地塞米松5mg后可緩解。

2.3.4 尿潴留 可能與膀胱副交感神經張力受影響有關。本組出現15例排尿困難，予下腹及會陰部熱毛巾外敷、按摩下腹或聽流水聲刺激膀胱收縮等誘導排尿方法[3]以促進排尿。在床上排尿時使用屏風，以消除病人緊張和害羞感，有利于排尿。經誘導排尿10例，行留置導尿5例，1d后拔管自行排尿。

術后PCEA鎮痛治療是近幾年開展的一種新的醫療技術，具有許多優點，不僅減輕病人痛苦，而且能改善肺功能和減輕應激反應。有研究表明危重病人大手術后應用硬膜外腔注藥鎮痛，其病死率和并發癥較靜注鎮痛藥明顯減少[4]。但硬膜外置管鎮痛仍有一定危險性，如長時間導管留置硬膜外腔有可能會自動穿破硬脊膜進入硬膜下腔或蛛網膜下腔，形成廣泛的麻醉甚至全脊麻，亦有可能刺破血管引起硬膜外血腫。護理人員必須了解硬膜外麻醉及術后鎮痛知識，對可能發生的并發癥要牢記在心，嚴密觀察。其次，局部麻木、感覺減退、惡心嘔吐、瘙癢等均可引起患者緊張和不滿，甚至引起糾紛，醫護人員要以優質的服務、良好的溝通技巧，認真及時地處理并解決問題，以提高患者的滿意度。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,1999.652

[2]杭燕南.部位麻醉后的神經并發癥[M].麻醉與質控雜志,2007,2（5）：11

[3]劉曉春.腎活檢術后排尿困難的原因分析和對策[J].護士進修雜志,2005,20（4）：372

[4]張衛,呂蘊琦,朱雯.硬膜外嗎啡-氟哌啶術后鎮痛效果及并發癥影響因素觀察[J].現代康復,2000,4（4）：61