史仁杰教授診治便秘的經驗

邵松澤 指導：史仁杰

（1南京中醫藥大學2003級七年制本碩連讀生 江蘇南京210029；2江蘇省中醫院 南京210029）

史仁杰主任醫師，南京中醫藥大學教授，博士生導師，為第二批全國名老中醫師帶徒學術繼承人，江蘇省醫學重點人才，從事中醫、中西醫結合治療肛腸病臨床、教育、科研工作24年，在肛腸疾病診治上積累了豐富的經驗。現將其診治便秘經驗介紹如下：

1 便秘的診斷

史仁杰教授認為疾病首先在于診斷，在便秘辨治過程中合理應用專科檢查手段可作為中西醫結合診治便秘的切入點之一,專科檢查手段可為便秘的辨治提供更多的臨床資料，補充中醫“四診”所得資料的不足。專科檢查包括：直腸指檢、肛門鏡和結腸鏡檢查、排糞造影、結腸傳輸試驗、肛腸動力學檢查、組織病理學檢查與組織化學檢查、盆底肌電圖檢查。史仁杰教授運用前兩者專科檢查經驗較豐富。如直腸指診時，發現肛內手指受周圍組織壓力較大，直腸腔不空虛，手指轉動澀滯，指套常沾有很黏稠的膠狀物或糞便與黏膜的混合物，糞便較臭，這多見于脾虛濕熱的便秘患者；直腸腔空虛，腸壁干滑，或有少量或多量干硬糞塊，多為燥熱型便秘；腸腔內常有較多殘便，且多為軟便，腸壁一般較光滑，男性患者或有前列腺肥大，多為陽虛便結的患者；發現直腸黏膜松弛、堆積，腸腔內常有少量軟便或溏便，腸腔內手指感覺到有來自周圍組織的明顯壓力，女性患者的直腸陰道隔往往較松弛，或者子宮后傾后屈，多為氣虛氣滯或中氣下陷型的患者。肛門鏡檢查時，如插入時肛門較松弛，插入后見直腸黏膜松弛、堆積或套疊，色澤偏淡，或有輕度水腫，直腸腔內有黏液或稀便者，多屬于氣虛型或氣陷型；肛門周圍潮濕，肛管緊縮，直腸黏膜不松弛，黏膜充血發紅，或有潰瘍，或有肛竇紅腫，直腸腔內有黏液便或黏稠便者，多屬濕熱下注的表現；直腸腔內有干硬糞便或小顆粒狀糞塊，腸壁光滑而干，無充血水腫與潰瘍，多屬腸燥便結的表現；虛寒性便秘患者腸壁多較滑潤，腸腔內常有多量軟便或干便。結腸鏡檢查腸黏膜水腫不充血者，多屬虛證和寒證；腸黏膜充血發紅或有潰瘍者多屬熱證或濕熱證，或虛實夾雜證。

2 便秘的治療

史仁杰教授認為在治療便秘時，既要發揮中醫藥的優勢和長處，也要積極采用現代醫學的研究成果和手段，中西醫結合，取長補短，才能取得較好的臨床療效。一般來說，器質性的病變如先天性巨結腸、結腸冗長、肛管直腸狹窄等適合采用以手術為主的治療方法，通過手術解除器質性病變，術后配合藥物包括中醫藥治療可以促進康復；對功能性便秘宜采用非手術療法治療，采用以中醫藥為主的藥物治療會得到較好的治療效果。史教授在臨床中治療功能性便秘主張采用中醫藥方法，并且取效明顯。現歸納以下幾種常見證型：

2.1 陽虛便結型 此型臨床較為常見，多見于老年體弱者、青壯年素體稟賦不足者及曾多次流產的婦女。證見大便艱澀難下，數日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸軟，腹冷痛，夜尿較多，面色 白，舌質淡苔薄，脈沉細尺弱無力。治療宜補腎溫陽為主，兼潤腸通便。常用濟川煎加減，用肉蓯蓉、胡桃肉、仙靈脾、制附片、澤瀉、升麻、枳殼、當歸、牛膝、熟地、桑寄生、太子參等組方。肉蓯蓉性溫，補腎助陽，兼潤腸通便為主藥，一般用至20g，史教授認為，在溫陽的同時，方中酌加用熟地、桑寄生等滋陰藥可以使陽得陰助而生化無窮，陽虛者一般脾氣亦虛，故見有氣虛者亦應加用太子參等補氣藥，可起到相得益彰的作用，導滯、潤腸藥藥力不必太強，可以使用1～2味，以提高早期治療效果，增加患者信心，但不能使用峻下藥，如部分患者特別是青壯年大便易轉稀溏，此時可去掉方中的潤腸藥，繼用溫補脾腎鞏固治療。另外史教授在患者就診初期，亦會加用聚乙二醇散劑等容積性瀉藥以輔助藥力，待患者大便轉軟后停用，他認為這種瀉藥患者不會產生依賴性，副反應較小。

2.2 脾虛濕熱型 多見于慢性結腸炎患者，往往發生于飲酒或食辛辣后。患者大便軟而黏滯，排出困難或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隱痛或有腹脹，口臭，口干欲飲或飲不多，矢氣頻傳且臭穢，口腔潰瘍頻發，舌質淡，舌體多胖大有齒痕，舌苔正常或微膩或舌根黃膩，脈滑或緩。治宜健脾助運、清熱利濕并施，因為單純健脾則濕熱難去，脾難得健,單純清熱利濕，恐苦寒之藥傷脾。史教授喜用苦辛兼補、寒熱并用的半夏瀉心湯加減治療，常用黃連、黃芩、半夏、干姜、煨木香、茯苓、太子參、炙甘草、陳皮、檳榔、車前子、當歸等藥組方，補氣以太子參、茯苓等清補為主，不可過強，理氣以小劑量木香和陳皮為主，不可過重,濕熱重者重用清熱利濕藥，黃連療效強于黃柏，可暫用檳榔或暫佐火麻仁、當歸，待便暢后去之，隨著濕熱清，大便轉暢，矢氣臭穢逐漸消失，逐步減少清熱利濕藥物的用量，以健脾理氣之品鞏固。

2.3 陰虛燥熱型 多見于年老體弱者或久服通便藥的青壯年患者，大便干結難解，數日一行，口干欲飲，腹脹不適或有隱痛，精神欠振，或有盜汗，心煩，舌質干紅少津或有裂紋，苔薄，脈細或細數。治療重點在于滋陰增液兼清熱潤腸。史教授喜用增液湯、麻仁丸或五仁湯加減治療，常用藥有天冬、麥冬、玄參、生地、火麻仁、全瓜蔞、生白術、生白芍、炒枳實、當歸、桃仁、萊菔子、決明子等，藥物以生用為宜，蓋藥物炒用，有收斂澀腸之弊，生白術可重用至30g，但白術性守而不走，必須適當配伍生枳實、萊菔子等理氣導滯之品以增白術藥力，可用全瓜蔞寬胸利膈，杏仁苦潤肅降，又寓宣里通表之意，便秘日久，腸腑經脈失和，故以當歸、桃仁活血和絡，使腸腑脈絡和調、津液四布。一旦達效，仍需守方一段時間以鞏固療效，防止復發。

2.4 氣虛氣滯型 多見于身體瘦弱的女性或老年患者。患者排便困難，肛門下墜感或便意感，大便或軟或先硬后軟，難以解出或解而不暢，時有黏液便，常伴神疲乏力、納呆食少、動則汗出等癥，患者肌肉瘦削，面色萎黃，聲低氣怯，舌淡苔薄或舌邊有齒痕，脈細弱。史教授認為飲食量少，胃結腸反射低下，糞便形成量亦少，不能有效地刺激腸壁神經，結腸運動較慢且強度減弱，胃腸傳輸亦變慢，因此，大便次數減少，便意差，同時，脾氣虛者，水谷不化而生濕，濕停于腸間則易阻遏氣機運行，腸鏡檢查時多表現為結直腸黏膜的水腫，故可有明顯的便意感或下墜感，臨床上可發現患者納谷增加，大便變干時易于解出，排出亦較爽，而大便稀溏時反而解出不暢，便后有便意不盡的感覺，這主要是腸壁的水腫等炎癥性變化刺激所致。故治療宜補氣健脾助運兼理濕，不必考慮通便，待患者納谷增加后，自可恢復有效的腸道傳輸運動，腸壁炎癥往往亦能因之減輕，便意不盡或排便不暢等直腸刺激癥狀可因此減輕或消失。可選用香砂六君丸加減治療，以健脾益氣藥為主，酌加消食健運、滲濕利水、理氣之品。史教授常用黃芪、太子參、懷山藥、茯苓、白術、木香、砂仁、生苡仁、陳皮、半夏、焦谷芽和焦麥芽加減。并且在藥物治療的同時，鼓勵患者少食多餐，多吃粗纖維、易消化食物，飯后散步、適當活動等。