DHS治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

劉加錢 呂仁發 湯善華 牛維

（1解放軍184醫院 江西鷹潭335000；2廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院 廣東廣州510405）

股骨粗隆間骨折臨床常見于伴有骨質疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%[1]。隨著人口老齡化不斷加劇，該骨折的發病數量劇增。若臨床治療方法選擇不當，輕者遺留髖內翻、下肢短縮等畸形，重者導致死亡。我院2005年1月～2009年7月采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療老年股骨粗隆間骨折76例，取得良好療效。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組76例中男性29例，女性47例；年齡 60～85 歲，平均(69.3±5.2)歲；受傷原因：滑倒摔傷61例，車禍傷8例，騎車摔傷2例，墜落傷5例，均為閉合骨折;根據改良Evans[2]分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型43例，Ⅳ型l5例，V型6例；有內科合并癥者45例，其中心腦血管疾病25例、慢性肺部疾病9例、內分泌系統疾病(糖尿病)11例。受傷至就診時間為 30min～7d，平均(1.6±0.7)d，受傷后至手術時間1～12d，平均(5.5 ±1.3)d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 入院后常規行患肢皮膚牽引或骨牽引，置患肢外展內旋位于布朗氏架上。常規作心、肺、肝、腎功能測定，全面了解全身情況和各器官功能狀態，拍攝骨盆片及傷側股骨上端髖正位和側位片，充分認清骨折分型、骨質結構、強度及碎骨塊的位置，為術中復位及固定準備條件，縮短手術時間，減少術中出血。術前積極治療內科疾病，對合并有糖尿病的老年患者，術前常規使用胰島素，使血糖控制在7mmol/L以下，以減少術后感染的機會；對原發性高血壓患者，血壓需控制在基本正常范圍；對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，予積極治療以改善呼吸功能。術前備血200～600mL，術前1d預防性應用廣譜抗生素。

1.2.2 手術方法 持續硬膜外麻醉67例，全麻9例。平臥位，患側臀部墊高，取股骨粗隆部股外側切口，切口一般為l5～20cm。顯露股骨大粗隆下及股骨干上段，直視下復位。確認骨折復位良好后，在大粗隆下2 cm，與股骨干成135°角鉆入定位導針。在C臂機透視下，檢查導針位置滿意后，用空心鉆擴孔，再用組合絞刀擴孔，根據定位導針選擇合適長度的DHS并擰入，調整鋼板位置使之與外側骨皮質完全貼合。套入鵝頸鋼板，用螺絲釘固定鋼板，在頭釘尾部擰入加壓螺釘。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后患肢置于中立位，無需牽引或石膏外固定，預防性應用抗生素1周，同時積極治療并發癥，加強營養，合并骨質疏松癥者積極治療骨質疏松，術后第2天鼓勵患者作股四頭肌練習及膝髖關節主動功能練習，l2～14d拆線。穩定型骨折(I型、Ⅱ型)可扶拐不負重行走，3周后可扶拐部分負重行走；不穩定型骨折(Ⅲ～V型)4周內在床上行髖關節功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負重行走，3個月后定期來門診攝片復查，待X線片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐負重行走。

2 結果

76例患者中60例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均1年，均未發生感染。采用Kudernam療效評定標準，根據局部疼痛、髖關節活動范圍和步態進行評分，優：＞16 分；良：13～16 分；可：9～12 分；差：＜9分。結果：優28例，良25例，可4例，差3例，優良率88.33%(53/60)。骨折骨性愈合時間4～6個月，平均5.1個月。內固定失效骨折畸形愈合髖內翻2例。

3 討論

3.1 DHS的特點及臨床應用價值 DHS的設計符合股骨上段生物力學特點，DHS的強度為280～330 kg，具有靜力性、動力性雙重加壓及滑動功能，能維持骨折端的軸向嵌壓，增加骨折段的穩定性[3]；其特有的動力滑動加壓作用，能使骨折端緊密接觸，負重時產生軸向滑動，有利于骨折愈合。螺紋釘與套筒的角形設計具有一定的抗旋轉作用，135°的釘-板結構具有有效的抗剪切應力，且操作簡單、創傷小，適合大部分粗隆間骨折的手術治療。該釘有較好的滑動加壓作用，通過置入股骨頭頸內的拉力螺釘沿側板上的滑動槽，起滑動加壓作用，使骨折端間起到加壓作用，從而達到堅強固定作用，有效防止髖內翻[4]。

3.2 股骨粗隆間骨折治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折的治療目的是盡可能獲得骨折的良好復位，堅強內固定，盡早恢復傷前的活動功能，減少并發癥。鑒于股骨粗隆間骨折的特點，手術治療主要是恢復骨折的穩定性。骨折固定的穩定性主要取決于：(1)骨質量；(2)骨折類型；(3)骨折復位情況；(4)內固定器選擇；(5)內固定器安放的位置。目前用于股骨粗隆間骨折的內固定治療方法主要有釘板系統、髓內固定、股骨頭置換，各有優缺點，其中釘板系統包括角度鋼板和滑動加壓螺釘加側方鋼板，角度鋼板已基本棄用，滑動加壓螺釘加側方鋼板包括Richards釘板、DHS、DCS。其中DHS非常堅固，具有加壓和滑動的雙重功能，允許骨折塊壓縮并獲得穩定，具有早期活動和負重的優點，其設計符合股骨上段生物力學特點。而髓內釘理論上具有力臂短、彎矩小、作用在骨折端的壓應力和張應力減少、局部加壓作用更直接、遠端鎖釘能防旋轉等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，但臨床應用上Gamma釘、PFN等髓內固定系統與DHS相比并不具有優勢。Ahrengart等[5]發現，使用Gamma釘者置入股骨頭螺釘時位置更易偏向上方，這會導致遠期頭釘切割穿出的機率增高。另外，髓內釘插入可致大粗隆劈裂、遠端鎖釘處骨折、遠期股骨遠端骨折等特殊的并發癥。權日等[6]認為DHS已成為治療股骨粗隆間骨折的一個標準內固定器。

3.3 手術中體會 DHS具有加壓和滑動的雙重功能，可使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產生加壓，促使骨折端有應力刺激而加快骨折愈合。手術中可對骨折采取閉合復位，爭取達到解剖復位或近似解剖復位。透視下打入拉力螺釘是手術成功的關鍵，拉力螺釘位置應靠近股骨矩，因股骨矩為股骨上段壓力側的一個重要承載結構[7]，這樣可增加螺釘的固定強度，減少頭頸切割，避免內固定失敗。術中對有小粗隆骨折者應用螺絲釘及鋼絲妥善固定，小粗隆骨折移位后往往造成粗隆后內側骨皮質缺損，失去支撐股骨頭、頸的作用，可進一步加重骨折的不穩定性，最終導致螺釘切割股骨頭引起髖內翻。生物力學測定結果顯示，小粗隆缺損后其對側的張力可增加60%，小粗隆廣泛缺損后其對側應力增加37%，所以妥善固定小粗隆可有效減少髖內翻的發生[8]。

DHS在股骨頭中容易切割骨質，可造成頸干角角度丟失，故術后早期應在床上進行功能鍛煉，骨折愈合后方能下地扶拐行走。DHS治療股骨粗隆間骨折，具有創傷小、操作簡便、療效確切等優點，是一種比較好的內固定治療方法。

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[4]任義龍,滑金龍.動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折54例[J].白求恩軍醫學院學報,2009,7(3)：166-167

[5]Ahrengart L,Tornkvist H,Formander P,et a1.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fracture[J].Clin Orthop Relat Res,2002,401:209-222

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