腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張30例

周文榮 黎鋒云

（江西省高安市人民醫院 高安330800）

精索靜脈曲張是指精索內蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，多見于青壯年，發病率占男性人群的10%～15%，以左側發病為多，主要表現為陰囊墜脹不適和不育，不育病因中精索靜脈曲張占15%～20%，高位結扎精索靜脈是改善患者癥狀和精液質量的主要方法。2006～2009年我院采用腹腔鏡下行精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張30例，效果滿意。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例，16～60歲，平均28歲，病程3個月～4年，以陰囊墜脹不適、疼痛、不育為主要癥狀，左側21例，占70%，右側4例，占13%，雙側5例，占17%，以不育癥就診2例，占7%，查體在陰囊內可觸及迂曲或成團狀的靜脈，平臥后消失或減輕，彩色多普勒檢查示血管內徑2.3～3.8mm，平均2.7mm，有血液返流，均排除繼發性病變。

1.2 治療方法 患者術前常規禁食、禁水，排空膀胱，所有病例全部采用全麻，取頭低腳高位，患側抬高15°～30°。常規消毒，鋪巾后取下緣弧形切口約5mm，固巾鉗提起切口緣，veress氣腹針穿刺，證實穿刺成功后接氣腹機注入CO2，造成人工氣腹，腹腔內壓力11～16mmHg。拔除氣腹針，穿入10mm套管針經原穿刺切口進入腹腔，并置入腹腔鏡，在電視監視引導下分別取第2、3穿刺點，即恥骨聯合上緣于臍連線中點及患側髂前上棘內側連線中點外側1～1.5cm處做切口，分別置入0.5cm和1cm套管，置入轉換器及分離鉤鉗等操作器械。助手牽拉患側陰囊內睪丸，通過監視器觀察內環處動態，可見到內環處曲張的精索靜脈也受到牽動，一般該靜脈位于髂外血管外側的后腹膜下方，呈深藍色向頭側走行，在近內環處，輸精管呈垂直與之匯合，距內環上方2～3cm處切開后腹膜1～2cm，盡量避免切開腹膜過大過寬，分離曲張的精索靜脈，一般為2～3支，游離出靜脈主干，然后用鈦夾或絲線結扎該曲張靜脈。將切開的腹膜牽引覆蓋于鈦夾或結扎線上方，作間斷縫合，如雙側病變在原切口基礎上按同法處理，檢查無出血后，排除腹內CO2，撤除腹腔鏡器械，縫合各穿刺點。

2 結果

手術均獲成功，手術時間為18～45min，平均32min，2～3d 出院，所有病人術后 3～6 個月臨床癥狀消失，1周后復查B超證實陰囊及精索內血管無返流。術前2例精液常規化驗異常者均獲隨訪，術后3個月精液質量、精子成活率、精子密度、A+B級精子百分比均有改善。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科發病率較高的疾病，在正常男性人群為10%～15%，其中不育男性占15%～40%，左側發病比右側高，占80%～90%。主要病因目前普遍認為是由于：（1）左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，阻力較大。（2）左精索內靜脈受乙狀結腸的壓迫，腸系膜上動脈和主動脈搏動時壓迫左腎靜脈，從而影響左精索靜脈回流。其引起不育主要原因是精索靜脈繼續擴張淤血，局部溫度升高，睪丸組織內CO2蓄積，血內兒茶酚胺、皮質醇及前列腺素濃度增加，影響睪丸的生精功能，因雙側睪丸的靜脈間有豐富的吻合支，使健側睪丸生精功能同樣受到影響，從而影響精子的產生和精液質量[1]。臨床按精索靜脈曲張程度分為3度，輕度：觸診不明顯，但valsalva試驗可觸及；中度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常；重度：曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診、視診均較明顯，平臥時可完全消失，如不消失，則考慮繼發性精索靜脈曲張[1]。精索靜脈曲張手術指征為不育癥或有明顯癥狀，傳統方法為開放性手術，主要有經腹股溝徑路和經腹膜后徑路，主要區別在于內環以上或以下，兩者的復發率無差異，結扎部位相同，手術效果相同[2]。

自腹腔鏡進入泌尿外科領域以來，增加了泌尿外科微創手術的范圍，電視腹腔鏡精索靜脈高位結扎術（palomo術）1991年由美國醫師Donovan和Winfield首先報告，隨著腹腔鏡手術經驗的積累和器械的改進，愈來愈多地被臨床醫師采用。其優越性顯然高于開放性手術[3]：（1）在腹腔鏡手術中，用手牽拉睪丸可以幫助明確穿過內環的精索血管和并行的靜脈；（2）術后精液質量優于傳統開放性手術；（3）應用放大鏡頭可以更清楚地看到血管的結構，因此能更簡單地辨別精索靜脈和動脈，防止損傷；（4）可進行更徹底的外科分離和精索靜脈旁支結扎，降低發病率；（5）對于雙側精索靜脈曲張，腹腔鏡手術可避免第二次手術切口，并縮短了手術時間[4]；（6）結扎位置更高，不會損傷輸精管及動、靜脈；（7）不需要解剖提睪肌，可避免精索外靜脈及輸精管血管損傷，有利于術后側支循環的建立及恢復；（8）損傷輕，恢復快，住院時間短，療效確切[5]。該手術方式適應證：（1）精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發現者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要診斷確定，應及時手術；（2）重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，如站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發現睪丸明顯縮小，即使已生育，患者有治療愿望也可考慮手術；（3）臨床觀察發現前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，也應主張做精索靜脈曲張手術；（4）對于青少年的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴睪丸縮小者應盡早手術，有利于預防成年后不育；（5）對于輕度精索靜脈曲張者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變硬應及時手術。禁忌證：（1）繼發性精索靜脈曲張；（2）原發性精索靜脈曲張，若側支回流不良有側支返流者。經腹腔鏡結扎手術中應注意：皮膚切口不宜過大，過大可產生漏氣，難以維持腹腔內壓力；氣腹壓力不宜過高，過高可引起總肝回流量、回心血量增加，易發生陰囊及皮下氣腫，以10～15mmHg為宜；牽拉睪丸確認精索血管后仔細分離，顯露并保護在同一血管鞘內的精索動脈；術后盡量放盡CO2氣體，若陰囊及皮下有氣腫要一并放出，避免存留刺激膈肌引起肩痛及陰囊疼痛[6]。

由此可見，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，對于雙側及開放性手術復發的更具有優越性，是一種安全可靠且易于推廣的手術方式，值得臨床推廣應用。

[1]吳階平.泌尿外科學[M].濟南：山東科技出版社,1993.934-936

[2]郭小林,張旭.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術[J].臨床泌尿外科雜志,2003,3（3）：163-164

[3]郭應祿.腔內泌尿外科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社,1995.292-314

[4]蔣志強,蔣先鎮.精索靜脈曲張手術方式的選擇[J].中國男科學雜志,2005,19（4）：44-45

[5]張經中,王昆峰.腹腔鏡治療精索靜脈曲張 [J].中國內鏡雜志,2004,10(11)：99-100

[6]李金華.德國泌尿外科臨床現狀及進展[M].武漢：武漢出版社,2003.178