醫(yī)療體制改革與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析*

宋吉華

(勝利石油管理局勝利醫(yī)院,山東 東營 257055)

醫(yī)療體制改革與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析*

宋吉華

(勝利石油管理局勝利醫(yī)院,山東 東營 257055)

公立醫(yī)院作為社會(huì)組織成員,存在于社會(huì)并依賴社會(huì)而發(fā)展。公立醫(yī)院既然是一種社會(huì)存在,它就必須自覺地使自己的存在與社會(huì)相適應(yīng),使經(jīng)濟(jì)利益與社會(huì)利益統(tǒng)一起來,在維護(hù)社會(huì)利益的前提下去追求經(jīng)濟(jì)利益,并履行相應(yīng)的社會(huì)義務(wù)。在醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中,應(yīng)在兼顧經(jīng)濟(jì)、社會(huì)雙效益的基礎(chǔ)上,努力提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。

醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;經(jīng)濟(jì)效益;社會(huì)效益

一、醫(yī)療體制改革下的公立醫(yī)院

2009年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)和整體推進(jìn)的一年,衛(wèi)生部門加快了醫(yī)療體制改革的步伐。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)的主體,也是衛(wèi)生領(lǐng)域諸多矛盾和問題比較集中的一個(gè)領(lǐng)域,公立醫(yī)院的改革關(guān)系著醫(yī)改全局。公立醫(yī)院的改革,既要體現(xiàn)公益性,又要為群眾醫(yī)治大病、重病和疑難病提供服務(wù)平臺(tái)。同時(shí),公立醫(yī)院改革,又是醫(yī)改中最重要、最敏感的改革,因?yàn)樗婕暗结t(yī)療體制的變革,涉及到公立醫(yī)院是否可以向社會(huì)融資。

醫(yī)療體制改革涉及到百姓的切身利益,因而受到社會(huì)各界的普遍關(guān)注。公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一,也是解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵所在。近幾十年來,我國公立醫(yī)院發(fā)展取得了長足的進(jìn)步,但也積弊甚眾,最突出的問題就是政府把應(yīng)該承擔(dān)的很多公共醫(yī)療責(zé)任推給了市場,讓市場的“手”指揮著公立醫(yī)院的“腿”,公立醫(yī)院變成了“商場”,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)值扭曲。公立醫(yī)院從服務(wù)大眾、追求公益性社會(huì)目標(biāo)的非營利性國有組織,在很大程度上已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)獲得收入、追求商業(yè)利益的組織,除了國有身份外,其經(jīng)營行為早已高度市場化。因此,目前推進(jìn)的新醫(yī)改堅(jiān)持政府主導(dǎo),就是為了強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。但是,堅(jiān)持政府主導(dǎo),并不是要排斥市場機(jī)制,更不是否定市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律,而是要正確處理政府與市場的關(guān)系,讓“政府的歸政府,市場的歸市場”,由政府保障公平、市場確保效率,最終形成合理有序的競爭格局,以不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

為促進(jìn)我國公立醫(yī)院的良性發(fā)展,近年來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行了一系列改革探索,并取得了明顯成效,主要包括:決策權(quán)的變革,主要體現(xiàn)在擴(kuò)大人員聘用自主權(quán)和薪酬分配自主權(quán);籌資領(lǐng)域?qū)嵭腥谫Y改革;市場環(huán)境方面,進(jìn)行支付方式的改革和對醫(yī)院支持系統(tǒng)進(jìn)行社會(huì)化改革;治理模式改革方面,政府通過任命醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)實(shí)施管制;實(shí)施新型治理模式的改革,如建立醫(yī)院管理中心和醫(yī)院管理理事會(huì),實(shí)施“管辦分開”,建立醫(yī)院集團(tuán)、推進(jìn)功能整合等治理模式。

二、公立醫(yī)院改革——經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益雙贏

經(jīng)過多年的發(fā)展,我國公立醫(yī)院的服務(wù)能力逐步提高,服務(wù)功能不斷完善。但是,公立醫(yī)院在運(yùn)行中存在許多問題,如應(yīng)有的功能和責(zé)任履行不到位,布局、規(guī)模和結(jié)構(gòu)不盡合理,職工收入與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤,負(fù)債經(jīng)營現(xiàn)象普遍,最為突出的就是沒能處理好醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的問題。作為公立醫(yī)院,把社會(huì)效益放在第一位,合理檢查、合理用藥、合理治療是再正常不過的事兒了。但是,很多公立醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟(jì)利益,實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)、鼓勵(lì)創(chuàng)收的政策,把創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收益作為醫(yī)院管理的重要考核指標(biāo),鼓勵(lì)醫(yī)生多收多得。于是,誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi),大處方、濫檢查等過度醫(yī)療行為愈演愈烈,患者醫(yī)療支出持續(xù)飆高,公立醫(yī)院表現(xiàn)出極度的商業(yè)化傾向,市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律在公立醫(yī)院內(nèi)被嚴(yán)重扭曲。

為什么公立醫(yī)院的趨利沖動(dòng)如此強(qiáng)烈?首先,政府投入嚴(yán)重不足。我國衛(wèi)生總費(fèi)用從 1980年到 2006年增長了 68倍,同期的政府和社會(huì)投入則由 78.8%下降到 50.7%,個(gè)人支出則由 21.2%增加到了 49.3%。20世紀(jì) 80年代,我國公立醫(yī)院的總收入中,來自財(cái)政的撥款占 30%左右,而現(xiàn)在則降到了 7%左右,不足部分都得靠醫(yī)院掙錢自籌。其次,醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低。過低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),既不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,也不能補(bǔ)償服務(wù)過程中消耗的成本支出。近幾年,全國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)每年虧損約 300億元,不得不靠多賣藥來維持生存。最后,政府監(jiān)管措施不足。政府對公立醫(yī)院的態(tài)度一直是在下放權(quán)力與加強(qiáng)控制之間游離,從而使得公立醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益和擴(kuò)張沖動(dòng),最終導(dǎo)致政府對公立醫(yī)院的管制手段失效。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,提高醫(yī)院兩個(gè)效益,是當(dāng)前管理好公立醫(yī)院的首要任務(wù),由于財(cái)政補(bǔ)貼不再成為醫(yī)院固定的差額補(bǔ)助,這就要求醫(yī)院管理者要按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律來管理醫(yī)院,就是要使醫(yī)院以最少的耗費(fèi)取得最佳的效益。如何使醫(yī)院效益最大化,是醫(yī)院管理者最為關(guān)心的問題,也就是醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益如何“兩全”的問題。在實(shí)際工作中醫(yī)院應(yīng)處理好社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系,公立醫(yī)院必須堅(jiān)持公益性質(zhì),把社會(huì)效益放在第一位,切忌目光短淺、只顧眼前利益,社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都要通過市場來實(shí)現(xiàn)。從根本上說,社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益是一致的,應(yīng)該同步增長;堅(jiān)持社會(huì)效益優(yōu)先的原則,以提高社會(huì)效益來推動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益;通過提高經(jīng)濟(jì)效益,增進(jìn)經(jīng)濟(jì)實(shí)力,擴(kuò)大再生產(chǎn)和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),進(jìn)一步提高社會(huì)效益。

三、公立醫(yī)院改革實(shí)現(xiàn)雙贏的措施

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既是公共產(chǎn)品,也是商業(yè)產(chǎn)品,具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。這種雙重屬性,增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位的復(fù)雜性,這就要求作為醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院要將近期利益和長遠(yuǎn)利益相結(jié)合,兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。對此,在醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中,應(yīng)在兼顧經(jīng)濟(jì)、社會(huì)雙效益的基礎(chǔ)上,努力提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。

(一)強(qiáng)化社會(huì)效益,依靠國家的政策法規(guī),按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),絕不允許亂收費(fèi)。醫(yī)院是執(zhí)行層,它的職能是貫徹執(zhí)行國家的衛(wèi)生發(fā)展計(jì)劃與政策,因此它的任何措施及行為都不得與國家的政策、法規(guī)相沖突。公立醫(yī)院要嚴(yán)格根據(jù)國家的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),杜絕亂開處方亂收費(fèi),嚴(yán)禁商業(yè)賄賂。我國從 1990年起就開始試點(diǎn)實(shí)施政府藥品采購制度,但在實(shí)施過程中的一些不規(guī)范行為為社會(huì)各界所詬病,如一些公立醫(yī)院一味追求藥品高回扣,致使許多低價(jià)有效的藥品退出市場,從而導(dǎo)致藥價(jià)虛高,患者看病難、看病貴,甚至因病致貧返貧。現(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是看病貴。在新醫(yī)改方針的指導(dǎo)下公立醫(yī)院一定要從根本上標(biāo)本兼治,體現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)的公益性,強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的社會(huì)福利性質(zhì)。在我國,人人享有健康保健,是社會(huì)主義制度優(yōu)越性的具體體現(xiàn),也是我國醫(yī)療體制改革的目標(biāo)。盡管目前我國還處在社會(huì)主義初級階段,人民生活水平還不高,醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付能力還較低。但是降低病人醫(yī)療費(fèi)用,讓更多的患者得到醫(yī)療保健,不僅符合我國國情,充分體現(xiàn)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性,而且與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“低水平、廣覆蓋”的政策取向相吻合。

(二)把社會(huì)利益放在首位,加強(qiáng)人力資源管理,提高全員意識(shí),切忌目光短淺,只顧眼前利益。之所以強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益,是因?yàn)榱己玫纳鐣?huì)效益是醫(yī)院生存發(fā)展的重要基礎(chǔ)條件,是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的保障,是醫(yī)院精神面貌運(yùn)行狀況的反映。這就要從根本上解決醫(yī)療工作者的思想認(rèn)識(shí)問題和改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。醫(yī)院管理者要對醫(yī)療、護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,樹立全心全意為人民服務(wù)的思想,對違背社會(huì)效益的行為,不僅要在道德層面上予以譴責(zé),還應(yīng)在行政、法律層面上給予制裁。正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系,就是要把社會(huì)效益放在首位,防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益而忽視社會(huì)效益的傾向。要“以病人為中心”,以廣大患者的利益為前提,切實(shí)把醫(yī)護(hù)工作作為一個(gè)崇高的職業(yè),處理好醫(yī)院、個(gè)人與患者之間的利益關(guān)系;切實(shí)做到合理用藥、適宜檢查,杜絕紅包、吃請給患者增加的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);消除“醫(yī)藥代表”在醫(yī)院左右醫(yī)師對處方開藥的影響,抵制商業(yè)賄賂,排除“回扣”干擾,向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療、保健需要。

(三)注重經(jīng)濟(jì)效益,加大門診業(yè)務(wù),提高工作效率。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)院成本真實(shí)客觀地反映了醫(yī)院是否合理地利用醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力資源,是否最大限度地滿足了社會(huì)醫(yī)療的需求,是否用低廉的成本提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù),是否在提高社會(huì)效益的同時(shí),努力提高了經(jīng)濟(jì)效益。因此,醫(yī)院應(yīng)配齊門診各專科,除普通門診外,還應(yīng)配備相當(dāng)數(shù)量的專家出診,以提高門診質(zhì)量,同時(shí)還必須有高效準(zhǔn)確的檢驗(yàn)、檢查技術(shù)設(shè)備,及時(shí)提供各種檢查結(jié)果,減少病人的往返和復(fù)診次數(shù)。此外,要擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域,走出醫(yī)院,開展家庭服務(wù),注意反饋信息的管理。這樣不但可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院床位緊張的壓力,而且醫(yī)院的效益也可以提高。對近期效益所產(chǎn)生的信息一定要及時(shí)收集、整理,使之形成信息良性循環(huán),改進(jìn)不足,關(guān)注社會(huì)的評價(jià)。目前,國內(nèi)一般的三級甲等醫(yī)院,門診收入大約占到醫(yī)院總收入的 1/3～2/5,而發(fā)達(dá)國家一般都接近 1/2水平。因而,進(jìn)一步擴(kuò)大門診業(yè)務(wù)還有很大的潛力。

(四)加強(qiáng)成本控制。醫(yī)院成本管理是醫(yī)院工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),醫(yī)院成本是衡量醫(yī)院工作質(zhì)量的一個(gè)重要的綜合指標(biāo),在一定程度上反映著醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效果。勞動(dòng)生產(chǎn)率的高低、藥品材料物資消耗的多少、醫(yī)療設(shè)備利用是否有效等,都能在成本中反映出來。因此通過對醫(yī)院各科室收入和支出的有效控制可以降低醫(yī)院成本、提高收益率。首先,將醫(yī)院各科室收入項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn),如出診、檢查、急救、護(hù)理、材料等收入項(xiàng)目。收入控制的原則是規(guī)范收入行為,嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的研制與使用。其次,對醫(yī)院各科室支出項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn),如辦公用品、衛(wèi)生材料、被服類用品、低值易耗品、水電費(fèi)、設(shè)備折舊、房屋占用費(fèi)、工資及福利費(fèi)用、維修費(fèi)、管理費(fèi)用分?jǐn)偟取ＶС隹刂圃瓌t是樹立節(jié)支意識(shí),鼓勵(lì)醫(yī)院各科室節(jié)約醫(yī)療成本,同時(shí)加強(qiáng)對重點(diǎn)指標(biāo)的監(jiān)控,根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(五)進(jìn)行分配制度改革。要按照兼顧國家、醫(yī)院、職工三者利益的原則,鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員按能分配、多勞多得,注重質(zhì)量效率的統(tǒng)一,效益優(yōu)先,兼顧公平。按照有利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,有利于醫(yī)院綜合服務(wù)能力提高的原則,進(jìn)行富有成效的分配制度改革。以效益評價(jià)為手段,以質(zhì)量控制為依據(jù),通過分配制度的合理化,有效地調(diào)動(dòng)職工工作的積極性和創(chuàng)造性。積極調(diào)整醫(yī)院各類人員的比例結(jié)構(gòu),做到人盡其責(zé),各得其所,減輕醫(yī)院及全社會(huì)負(fù)擔(dān)。

(六)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療質(zhì)量的高低對提高醫(yī)院競爭力、擴(kuò)大醫(yī)院知名度、增加服務(wù)量、增加收入等,都有著重要的影響。醫(yī)療質(zhì)量的提高,就會(huì)相應(yīng)地增加服務(wù)量,提高工作效率,從而增加醫(yī)院的收入,其單位成本費(fèi)用就會(huì)相應(yīng)的降低;醫(yī)療質(zhì)量低,業(yè)務(wù)量不足,工作效率低,就會(huì)增加單位成本,提高收入也就無從談起。因此,醫(yī)院要在提高醫(yī)療質(zhì)量上下功夫,增強(qiáng)競爭力,擴(kuò)大服務(wù)量,降低成本消耗。總而言之,公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量是贏得患者信任的關(guān)鍵,只有不斷提高醫(yī)療水平,改善服務(wù)態(tài)度,以人為本,努力滿足廣大人民群眾對基本醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求,才能使醫(yī)院在激烈競爭中立于不敗之地。提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與兼顧公立醫(yī)院的社會(huì)效益,二者并行不悖。

四、結(jié)論

我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制中存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身定位盲目、政府監(jiān)管角色錯(cuò)位的問題。長期以來,由于政府衛(wèi)生投入不足、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制不完善,藥品銷售利益驅(qū)動(dòng),導(dǎo)致公立醫(yī)院行為改變,走“高收入、高支出、低結(jié)余、低效益、低效率”的發(fā)展之路,導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化,不合理診療行為較為普遍。新醫(yī)改方案征求意見稿提出,推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā),積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。同時(shí)明確,公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則,堅(jiān)持以病人為中心,優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為,深化運(yùn)行機(jī)制改革。

事實(shí)證明,無論哪一種社會(huì)制度都有一種倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院作為社會(huì)組織成員,存在于社會(huì)并依賴社會(huì)而發(fā)展。公立醫(yī)院既然是一種社會(huì)存在,它就必須自覺地使自己的存在與社會(huì)相適應(yīng),使經(jīng)濟(jì)利益與社會(huì)利益統(tǒng)一起來,在維護(hù)社會(huì)利益的前提下去追求經(jīng)濟(jì)利益,并履行相應(yīng)的社會(huì)義務(wù)。要維護(hù)社會(huì)利益,就必須遵守和維護(hù)社會(huì)倫理道德,承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。因此,公立醫(yī)院要在思想觀念上澄清模糊認(rèn)識(shí),充分認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益與社會(huì)利益的關(guān)系,認(rèn)真處理好利益與道德的關(guān)系,承擔(dān)起公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任,為構(gòu)建和諧社會(huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。在目前財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)不足,市場競爭加劇的情況下,公立醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)營管理,遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則,堅(jiān)持以病人為中心,規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制;實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理,采取適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加財(cái)政補(bǔ)助、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)嚴(yán)格預(yù)算管理,加強(qiáng)財(cái)務(wù)運(yùn)行監(jiān)督,改革人事和分配制度,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性。

F062.6

A

1003—4145[2010]03—0172—03

2009-10-29

宋吉華(1958-),男,勝利石油管理局勝利醫(yī)院黨委書記、高級政工師。

(責(zé)任編輯:欒曉平 E-mail:luanxiaoping@163.com)