痛風性膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換治療

張敏,陳元莊,閻偉強,馬滾韶

(廣東省江門市中心醫(yī)院外六科,廣東 江門 529070)

應(yīng)用關(guān)節(jié)置換來治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種有效方法。痛風病可以造成膝關(guān)節(jié)腫痛,軟骨面廣泛破壞和畸形等[1]。我科自 2000年 5月至 2008年 5月行膝關(guān)節(jié)表面置換治療該病 12例 13膝,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年 5月至 2008年 5月所收治的痛風性關(guān)節(jié)炎患者共 12例 13膝。其中,男 11例 12膝 ,女 1例 1膝;年齡 56～70歲,平均 63.5歲。 患痛風病史 8～20年,平均 11年。血尿酸正常 3例,不同程度升高 9例。合并不同程度膝內(nèi)翻 9例 11膝,膝外翻 1例 1膝。不同程度屈曲畸形 8膝。急性發(fā)作期入院 5例,余為疼痛間歇期入院。合并有膝部痛風結(jié)節(jié) 7例 8膝。X線片示均有關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及下肢力線異常等。本組有 1例女性患者,術(shù)前并未診斷為痛風病且有關(guān)節(jié)疼痛史多年,考慮為骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有較多細小尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)滑膜中而確診。

1.2 手術(shù)方法 本組 12例 13膝均采用膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),使用的國產(chǎn)假體 2例 3膝,余為國外公司產(chǎn)品。13膝均為后穩(wěn)定型假體。8膝為膝正中切口,5膝內(nèi)側(cè)切口。對于皮膚和皮下組織中的結(jié)晶結(jié)節(jié),可以作刮除清理,影響切口時予以切除。髕骨置換 4膝,未置換 9膝,做髕骨邊緣骨贅清除和去神經(jīng)處理,另做軟骨面缺損硬化區(qū)鉆孔處理 6膝。關(guān)節(jié)滑膜見有滑膜肥厚、增生和尿酸鹽結(jié)晶沉積。前交叉韌帶消失 3膝,明顯破壞,較多結(jié)晶體附著 6膝;后交叉韌帶受累一般較前交叉韌帶輕。關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶部分受損 2膝。手術(shù)操作中處理軟組織時應(yīng)注意按膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻和屈曲畸形常規(guī)方法松解,不再贅述。由于后關(guān)節(jié)囊滑膜少受累,清除也較為困難,應(yīng)盡量將滑膜組織切除干凈。注意清除脛骨后方骨贅和游離體 ,以免造成伸膝困難。其次,將尿酸鹽結(jié)晶體清除,特別是附著在韌帶上,關(guān)節(jié)囊內(nèi)外的結(jié)晶體。股骨和脛骨截骨依模板進行。

術(shù)前、術(shù)后患者處理。急性期患者,先行控制痛風癥狀,紅腫有明顯好轉(zhuǎn)后進行手術(shù),不必等血沉、血白細胞計數(shù)和CRP等達到正常值。血尿酸值異常難以一時控制到正常亦可手術(shù)。用秋水仙堿或皮質(zhì)激素控制癥狀都可,但用后者時要注意癥狀反跳,應(yīng)逐步減量。一般在急性期不使用別嘌呤醇和丙磺舒等降血尿酸藥物。術(shù)后要繼續(xù)控制血尿酸水平,包括控制飲食,服用降血尿酸藥物等。功能鍛煉,下地行走時間等同一般膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 體溫在 38.3～40℃,持續(xù)時間 5～9 d,但逐步下降。局部出現(xiàn)腫脹和皮膚發(fā)紅較明顯,關(guān)節(jié)內(nèi)滲液較一般骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)表面置換為多。考慮為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織或皮下結(jié)節(jié)清理切除較多,炎癥反應(yīng)較明顯所致。無深部感染,3膝出現(xiàn)傷口淺部感染,經(jīng)換藥后愈合。此時要注意加強預(yù)防感染。下地行走平均時間為術(shù)后 5 d(4～6d)。術(shù)后兩周拆線時,膝關(guān)節(jié)活動達 90°以上為 9膝。常規(guī) X線片檢查,假體位置正常,力線矯正。

2.2 隨訪結(jié)果 本組病例全部隨訪,時間 1～7年,平均 3.6年。根據(jù) HSS評分標準[2],本組由術(shù)前的 41分(25～53分)提高到術(shù)后 87分(71～97分)。 其中,優(yōu) 8膝,良 3膝,可 2膝。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失 11膝,僅 2膝留有少許膝前疼痛,與髕骨骨贅撞擊或外側(cè)支持帶緊張有關(guān)。膝關(guān)節(jié)活動度均大于或等于 90°,由術(shù)前平均 (41.2± 10.3)°提高到術(shù)后(90± 115)°。

2.3 X線片結(jié)果 本組術(shù)后 X線片檢查見內(nèi)、外翻矯正,假體位置良好。隨訪 X線片結(jié)果顯示,無假體下沉,骨溶解和骨吸收現(xiàn)象。

3 討 論

近年來,痛風病的發(fā)病率由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變等方面的因素有明顯增多趨勢[3],而痛風性膝關(guān)節(jié)炎是尿酸鈉鹽結(jié)晶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)沉積所導(dǎo)致的一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病。其特點是:容易反復(fù)發(fā)作,最后可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨關(guān)節(jié)病損等致關(guān)節(jié)活動障礙,關(guān)節(jié)變形等[4]。一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等病變則為晚期改變,但是臨床上所見的真正造成膝關(guān)節(jié)嚴重骨性改變而需行置換者較少見。因此,另有部分患者是合并有骨性關(guān)節(jié)炎。晚期痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者可行關(guān)節(jié)置換來治療。從筆者資料來看,膝關(guān)節(jié)表面置換其指證與骨性關(guān)節(jié)炎相同,適合于絕大多數(shù)痛風性關(guān)節(jié)炎患者。由于痛風性膝關(guān)節(jié)炎可以影響到兩側(cè)副韌帶,造成膝關(guān)節(jié)的側(cè)向不穩(wěn),一般的后穩(wěn)定型表面置換假體不合適,應(yīng)改為鉸鏈型假體。故術(shù)前對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常規(guī)檢查尤應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)側(cè)向活動度。

手術(shù)中注意事項:首先是皮膚和皮下痛風結(jié)節(jié)的問題,影響傷口愈合。我們認為,切口周圍存在的痛風結(jié)節(jié)應(yīng)當切除和清理,而不影響切口者不必一定處理。其次是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織的清理。膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、炎癥或甚至肥厚,是膝關(guān)節(jié)痛風病的病理基礎(chǔ)。痛風結(jié)節(jié)一般散附著于其上,也是造成術(shù)后疼痛的原因之一 ,應(yīng)盡量清除。再次,應(yīng)注意保留兩側(cè)副韌帶完整,使得人工關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定,即在行兩側(cè)副韌帶上清理痛風結(jié)節(jié)時,須慎重處理,勿加重韌帶損傷。如有側(cè)副韌帶破壞嚴重,甚至斷裂,則需改用鉸鏈型假體。其他,如精確的截骨操作和正確的軟組織松解等是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。

術(shù)后繼續(xù)抗痛風病治療和注意康復(fù)功能鍛煉是獲得和維持本手術(shù)良好療效的因素之一。功能鍛煉應(yīng)當循序漸進,每次持續(xù)時間、頻率和屈曲幅度都要逐步增加,避免造成傷口裂開和骨折。強調(diào)定期復(fù)查的必要性。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1358.

[2] Insall JN,Dorr,Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

[3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學 [M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,66.

[4] 羅大輝,李敏,付力維,等.急性痛風性關(guān)節(jié)炎治療方法及效果比較 [J].華西醫(yī)學,2009,24(4):397-399.

[5] 張小山,楊杰山.全膝表面置換術(shù)治療晚期痛風性膝關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].中國矯形外科雜志 17,(1):23-25.