交鎖髓內釘治療肱骨干骨折

薛東標,魯文香

(山東省臨沂市河東區人民醫院骨一科,山東 臨沂 276034)

肱骨干骨折的治療方法包括鋼板、Ender針、交鎖髓內釘和外固定支架固定等,隨著生物力學的發展,交鎖髓內釘越來越廣泛地得到應用。本科自 2003年 5月以來,應用交鎖髓內釘治療肱骨干骨折 28例,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2003～2007年采用順行肱骨交鎖髓內釘治療肱骨干骨折 28例,其中男 19例,女 9例;年齡 18～52歲,平均 31歲。橫斷型 10例,斜型 9例,粉碎型 9例。肱骨上段 4例,肱骨中段 11例,肱骨下段 13例 ,其中新鮮骨折26例,骨不連 2例。開放性骨折 3例,閉合性骨折 25例。術前 2例有橈神經損傷癥狀,予以手術探查。所有患者均行交鎖髓內釘內固定,骨不連患者術中均采用植骨方式,促進骨折愈合。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,頭朝健側,患肢置于可透 X線桌面,與 C型臂 X線機射線方向垂直。肩峰中點前方縱向切開皮膚 2～3 cm,縱形劈開三角肌達肩峰 ,于大結節內側關節面下方,即肱骨解剖頸水平處用骨錐開窗。根據術前 X線片測出肱骨干長短及髓腔大小進針。插入導針,C型臂 X線機輔助下閉合復位擴髓。擴髓時,助手緊握骨折遠端,保持骨折復位,直至插入髓內釘,擴髓大小比實際所選髓內釘大1mm,髓內釘遠端止于尺骨鷹嘴上方 1～2cm,尾端埋入骨面 5 mm。髓內釘打入后應在透視下觀察骨折處是否有分離,若位置佳無分離,則交鎖釘可先鎖定近側再鎖遠側;若骨折端有分離,則遠端鎖定后髓內釘向近端抽拉,使骨折端接觸后再鎖定近端。近端用直徑 4mm交鎖螺釘,應向內下成 20°角,使螺釘遠端在肱骨頭下方。遠端定時,于肱二頭肌腱外側髓內釘交鎖孔中央部位作 1.5～2 cm切口,達骨骼后旋轉手臂直至髓內釘橢圓型交鎖孔在影像上投影最大為止。固定并將 1枚套筒放于交鎖孔中心,保護周圍軟組織,然后鉆頭鉆孔,通過前方皮質骨后應確定鉆頭是否在鎖孔內,再鉆后側皮質骨 ,用 1個 4mm交鎖釘鎖定。其中動力型 18例,靜力型10例。術后 1～2周肘關節功能鍛煉,術后 3周肩關節功能鍛煉。

2 結 果

28例平均隨訪 11個月,骨折全部愈合,平均愈合時間3.8個月(3～7個月)。1例醫源性橈神經損傷,術后 1個月神經功能恢復正常。2例術前橈神經損傷,術中探查不完全斷裂,修復術后 3個月恢復正常。1例術后出現肩部疼痛,為近端鎖釘突出所致,術后 3個月拔除近端鎖釘,癥狀緩解。其余術后無橈神經損傷、肩袖損傷、骨不連及感染等并發癥。肩關節功能根據 Neer評分標準[1]評定,優:89分以上 23例;良:80～89分 4例;不滿意:80分以下 1例。

3 討 論

3.1 交鎖髓內釘的適應證和優點 傳統理論認為,如允許小于 30°的成角畸形愈合,且不影響功能,非手術治療肱骨骨折可以獲得較好的療效,而現在患者往往不愿接受這樣的事實。 AO鋼板內固定可以解決對位對線,但存在軟組織損傷大、橈神經損傷率高(3%～29%)和容易感染等問題[2]。交鎖髓內釘克服了 Eenter針的不穩定性,并使得骨折閉合復位成為可能。髓內釘還能減少橈神經損傷和感染等并發癥的發生,有創傷小及肘關節功能不受明顯限制等優點。順行交鎖髓內釘是一種目前較為成熟的內固定技術,文獻報告骨折愈合率達 95%。只要操作正確 ,畸形愈合、延遲愈合、骨不連及橈神經損傷的發生率很低。故交鎖髓內釘作為一種新的治療手段,特別適宜對高能量損傷所致的粉碎性、多節段、病理性骨折以及浮動肘的治療,對機體損傷小,感染率低,并可早期行功能鍛煉。

3.2 并發癥及其防治 由于橈神經與肱骨緊密相連的解剖關系,文獻報道交鎖釘治療肱骨骨折,其醫源性橈神經損傷發生率為 0～3.3%[3],本組為 3.6%。橈神經損傷常發生于擴髓及置入交鎖釘時。合并橈神經損傷時應避免閉合打入交鎖釘,因為橈神經可能卡壓在骨折部位,此時行橈神經探查可能是較為穩妥的方法。多數學者認為術中手法復位操作不當可引起橈神經損傷,建議輕柔操作,一旦復位,緊握骨折遠端,保持復位條件下插入導針,擴髓,置髓內釘,這樣可防止橈神經損傷和術中骨折端粉碎。如遇粉碎性骨折,擴髓銼需達遠端髓腔內后再擴髓。遠端鎖釘的操作,自前向后,避免由外向內。如過度向內側傾斜,有損傷肱動脈、正中神經和尺神經的危險,一定要在套管內操作。近端鎖釘的操作要注意在安全區內,上臂近 1/3有 90°的安全區[4],位于上臂近端后外側象限,螺釘方向自后外向前內,避免過深。

最常見的并發癥是肩部疼痛,采用前外側入路可直接顯露岡上肌附著點,可縱行切開以利于手術完畢時修復。另外術后應早期進行理療。手術對肩袖的損傷及髓內釘尾端和近端鎖釘突出是肩部疼痛的主要原因,故術中需修復肩袖[4],髓內釘埋入骨內 5 mm。同時,發生骨不連常是置入交鎖釘時骨折端分離導致的,術中應特別注意。

3.3 靜力型與動力型的選擇 對于穩定的橫斷骨折,采用動力型固定 ,可增加軸向壓力,產生微動,刺激骨折斷端骨痂生長,促進骨折愈合。對于不穩定的粉碎性骨折,可采用靜力型固定,可明顯減少不穩定骨折的軸向滑動趨勢,能夠有效地控制旋轉移位。對于骨折碎塊復位時不需剝離骨膜,糾正力線即可,碎塊無需刻意固定,可最大限度地保留骨折斷端及碎骨塊的血液循環,有利于骨折愈合。在骨痂出現后,可去除一側鎖釘,改為動力型固定,能夠促進骨折的愈合。靜力型交鎖髓內釘增加了髓內釘斷裂的風險,因為鎖孔處易造成應力集中,如果骨折不愈合,最終會發生斷裂。由于阻斷了軸向壓力,還可能使骨折愈合延遲或骨不連[5]。本組采用動力型和靜力型交鎖髓內釘固定均取得良好效果。

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.Part I:Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

[2] Rommens PM,Blum J,Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):26-39.

[3] Crates J,Whittle AP.Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):40-50.

[4] 徐能 ,李建強,金小平,等.順行法交鎖髓內釘治療肱骨骨折 27例 [J].中華創傷雜志,2001,12(9):751-752.

[5] 胡文杰,鄧宇杰,何學銀,等.交鎖髓內釘治療長骨骨折的臨床應用與生物力學分析 [J].中國臨床解剖學雜志,2003,3(4):286-288.