人工關節置換術治療骨質疏松性股骨轉子間骨折

李際才,劉平均,李志躍,晏平華,胡志喜,張朝躍

(1.湖南省長沙醫學院附屬石門醫院骨科,湖南 石門 415300;2.中南大學湘雅三醫院骨科,湖南 長沙 410013)

股骨轉子間骨折多見于老年人,老年患者往往存在不同程度的骨質疏松,易發生骨質疏松性股骨轉子間骨折,同時常合并不同程度的內科疾病及臟器功能障礙,增加了骨折治療的復雜性。目前,對于股骨轉子間骨折采取早期手術治療已形成共識,但對于骨質疏松性不穩定性骨折采取何種手術方法尚有爭議。我們自 2005年 6月至 2008年 8月采用人工半髖關節置換術治療老年骨質疏松性不穩定性股骨轉子間骨折 39例,收到了較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 17例,女 22例;年齡 71～102歲 ,平均 82.7歲。受傷原因均為行走跌倒所致。骨折類型按 Evans分類:Ⅱ型 7例 ,Ⅲ A型 12例 ,Ⅲ B型 7例 ,Ⅳ型11例,Ⅴ型 2例;右側 21例,左側 18例,均為不穩定性骨折。其中 4例為動力髖螺釘內固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動退出),2例為股骨轉子間骨折內固定取出術后再骨折。全部病例均伴有不同程度的骨質疏松。采用 Singh指數分類法對骨質疏松情況進行評定:Ⅱ級26例,Ⅲ級 13例。 39例患者均并有 1～2種不同程度的心、肺、腦等內科疾病 ,如高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病等。入院后患肢暫行皮牽引維持,術前進行必要的心肺功能及全身狀況評估,并請內科醫師協助治療,全身情況穩定后手術。入院至手術時間 3～7 d,平均 5.5 d。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻或硬膜外阻滯。健側臥位,取髖關節后外側切口長約 10～12cm,分開臀大肌,切斷部分外旋肌,顯露骨折斷端及關節囊,切開并切除部分關節囊。于股骨頸基底部保留小轉子截骨,行股骨頭脫位并取出。再將大、小轉子骨碎塊拼攏復位,用鋼絲環繞捆綁固定轉子骨折塊(鋼絲暫不完全收緊)。行股骨髓腔擴髓,試模滿意后,采用第 3代骨水泥技術于股骨骨髓腔內注入骨水泥(鋼絲此時完全收緊 )。保持 15°的前傾角插入合適的加長股骨假體柄(柄長 160～180cm),小轉子缺損處用骨水泥填塞撐墊,待骨水泥凝固后對人工股骨頭周邊進行修整,去除多余的骨水泥。安放合適的雙動人工股骨頭,復位髖關節,活動患髖檢查各方向穩定無脫位后,沖洗切口 ,徹底止血,放置引流管,仔細修復關節囊周圍的肌肉,縫合切口。

1.3 術后處理 術后患足穿“丁”字鞋,保持外展中立位。常規使用抗生素 5～7 d,使用密蓋息 50 U皮下注射,隔日 1次,同時口服阿侖磷酸鈉 70mg,每周一次治療骨質疏松,并預防深靜脈血栓形成。 36～48h拔除引流管,逐步行床上股四頭肌收縮及踝關節功能活動 ,練習患肢平移、坐起等 ,并繼續治療內科疾病。 1～2周后練習扶雙拐下地行走,4周后可棄拐行走。

2 結 果

手術時間 70～120min,平均 88min。術中出血約 200～600 mL,輸同型濃縮紅細胞 0～2 U。無圍手術期死亡患者,術后無切口深部感染、關節脫位、下肢深靜脈血栓、褥瘡及尿路感染等并發癥發生。1例合并有支氣管炎的患者術后出現肺部感染,1例并有糖尿病患者出現清晨低血糖反應,但均很快得到控制。術后 14～20d出院 ,平均 16 d。術后隨訪 6～38個月,平均 25個月,隨訪期間無關節脫位發生 ,無假體松動、斷裂等并發癥。術后 6個月時行 Harris髖關節功能評分為 63～95分 ,平均 85.5分。 術后 1年內有 1例死亡,術后 2年又有 1例死亡,死因均為內科疾病。

3 討 論

骨質疏松最嚴重的后果是骨質疏松性骨折。隨著人口的老齡化,骨質疏松所致的股骨轉子間骨折的發生率逐年增加。轉子間以松質骨為主,骨質疏松使骨小梁微結構破壞,輕微暴力即可造成骨折,這是老年人易發生轉子間骨折的重要原因。本組全部病例均伴有不同程度的骨質疏松。由于存在嚴重骨質疏松,內固定物去除后亦易發生再骨折,本組 2例為此種情況。

發生股骨轉子間骨折后,長期臥床帶來的各種并發癥嚴重威脅患者生命,保守治療的死亡率要成倍高于手術治療,因而對于可以耐受手術的患者,目前大多主張早期行切開復位內固定術。常用內固定方法有動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端重建釘(proximal femur nail,PFN)、伽瑪釘等。我們認為,對于老年尤其是高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折,上述內固定存在明顯不足:a)手術創傷均比較大,而高齡患者多有不同程度的心、肺、腦等內科疾病,難以耐受。b)由于嚴重骨質疏松 ,DHS和 PFN的拉力螺釘對骨的把持力差,術后存在固定不牢、負重早易致骨結構破壞、螺釘退出、切割股骨頭、髖內翻畸形愈合、骨折不愈合、臥床時間較長、并發癥多等問題。c)由于骨折為粉碎性,極不穩定 ,術中復位比較困難,而反復復位的操作增加了手術時間和出血量,不利康復。常彥海等[1]行人工關節置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折 49例,效果良好 ,其認為對于高齡轉子間骨折、穩定性差、骨質疏松較重以及陳舊性轉子間骨折的患者,人工髖關節置換是最直接、有效、快速的治療手段。葉偉雄等[2]通過比較人工關節置換術與 DHS內固定治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折的療效,認為半髖關節置換組術后臥床時間明顯縮短、手術并發癥發生率明顯降低、術后 1年關節功能評分明顯增高。Yoo等[3]報道粉碎性股骨轉子間骨折行內固定治療有 25%的失敗率,其中有 29%需要再次手術。本組有 4例為 DHS內固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動退出),改行人工關節置換,術后功能恢復良好。

人工關節置換術可避免內固定術存在的不足,利于早期下床部分或全部負重,減少并發癥及提高患者的生活質量。但股骨轉子間骨折常為粉碎性,并累及股骨矩,使得人工關節置換后的穩定性降低,可能發生假體松動、下沉。同時,下肢不等長、深部感染等并發癥也不容忽視。因此應嚴格掌握適應證。Rodop等[4]報告以骨水泥型雙極股骨頭假體置換治療 54例老年股骨轉子間不穩定骨折(平均 75.6歲),有 7例術后 4個月內死亡,4例大轉子骨折不愈合,5例下肢不等長,有 1例術后 1年出現深部感染。我們認為半髖人工關節置換術主要應用于粉碎性股骨轉子間骨折并伴有嚴重骨質疏松的高齡患者、部分骨腫瘤所致的股骨轉子間病理性骨折以及內固定失敗者,而對原合并有同側髖關節骨性關節炎的股骨轉子間骨折者可考慮行全髖人工關節置換。選用加長的假體柄由于插入髓腔較多,可增大固定面積,從而增加了假體的穩定性,減少了松動的機會。由于大、小轉子粉碎 ,復位及固定困難,術中我們先將較大的骨塊拼攏后鋼絲綁扎,待注入骨水泥后再完全收緊,利用了外溢的骨水泥充填假體周邊的骨折間隙以固定骨折 ,固定牢靠。另外,術中需注意患肢的長度,使假體股骨頭的中心與原大轉子頂端在同一水平線上,雙側髕骨的高度也應一致。本組 39例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折,均采用半髖人工關節置換術,收到了較好的效果。

總之,我們認為人工股骨頭置換術治療老年骨質疏松患者不穩定的粉碎性轉子間骨折,具有功能恢復好、能早期負重下地和并發癥少等優點,值得臨床推廣應用。

[1] 常彥海,劉軍,凌鳴 ,等.人工關節置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(4):266-268.

[2] 葉偉雄,梁偉國,陳鴻輝.半髖關節置換與 DHS內固定治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志 ,2007,15(14):1055-1058.

[3] Yoo M C,Cho YI,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):687-692.

[4] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].J Int Orthop,2002,26(2):233-237.