切開復位內固定治療跟骨關節內骨折

石紹文,馬世云,吳仕鵬

(云南省玉溪市易門縣人民醫院骨科,云南 玉溪 651100)

跟骨骨折多累及關節面,治療效果一直不甚理想,隨著手術技巧的提高與內固定材料的發展,近年來對于累及關節面的跟骨骨折,手術內固定治療已越來越普遍。自 2007～2009年我院治療 16例 22側跟骨關節內骨折,近期效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 22側,男 10例,女 6例;年齡 20～57歲,平均 43歲。其中單側骨折 10例,雙側骨折 6例。所有患者均為閉合性骨折,術前均攝跟骨側、軸位X線片及 CT掃描。22側按 Sanders分型[1]:Ⅱ 型 6側 ,Ⅲ 型 8側 ,Ⅳ 型8側。均采用切開復位重建鋼板內固定,對于骨質缺損嚴重、關節面塌陷者,術中行植骨。

1.2 手術方法 采用跟骨外側弧形切口,銳性切開各層組織,避免分離皮下組織,緊貼跟骨外側壁剝離,注意保持淺深筋膜的聯系,并用 2根 2mm克氏針固定于腓骨下端,以維持對切口皮瓣不接觸牽開。顯露距下關節及骨折處,首先復位后關節面和距下關節,如關節面塌陷與距骨關節面不吻合時以骨鑿經距下關節面下方撬撥復位,骨缺損處植入自體髂骨,其次恢復ohler角和 Gissane角,最后恢復跟骨的寬度、長度及高度。復位完畢后將鈦鋼板塑形,緊貼復位后的跟骨,在螺釘孔處旋入相應的螺釘,在相當于載距突處鉆入 2枚螺釘,以便固定于載距突處。術后切口嚴密縫合,適當放置 2～3條橡皮引流條,加壓包扎傷口。術后 2～3 d開始行踝關節及足趾主動活動,3個月后逐漸負重行走。

1.3 術后處理 圍手術期常規使用抗生素。術后即制動、抬高患肢、彈力繃帶包扎,使用 20%甘露醇或β-七葉皂甙鈉、應用高壓氧理療等,利于消除腫脹、促進組織修復,術后 3周拆線。無需外固定,術后 24 h開始足趾和踝關節主動活動。定期攝片復查,術后 8～12周開始扶拐部分負重活動。

1.4 療效評定 根據 Maryland足部評分系統[2]對術后療效進行評定。優:無疼痛,行走正常,恢復原來工作,評分為 90～100分;良:行走基本正常,可有輕微的行走痛,可恢復原來工作,評分為 75～89分;可:跟骨畸形復雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴重,有較明顯行走痛及輕微跛行,體力勞動者需改變工種,評分為 50～74分;差:大于 50分。

2 結 果

本組 16例均得到隨訪,隨訪時間 3～23個月,平均 13個月;無骨折不愈合,平均愈合時間 12周。本組中切口一期愈合 14例,延遲愈合 1例 ,切口皮緣壞死感染 1例;后者經加強換藥 2周,創口干燥后直接縫合而愈合。16例中腓腸神經損傷 1例,后經局部封閉治療疼痛緩解。無腓骨長短肌腱損傷、骨髓炎發生。足部功能按 Maryland足部評分系統進行評價,優 12例,良 2例,可 2例,優良率 87.5%。所有患者術后足外形恢復良好,能穿普通鞋。

3 討 論

3.1 跟骨的應用解剖及意義 a)跟骨皮質骨的厚度很不一致,前內側最厚,載距突內側壁的厚度可達 4 mm,而外側壁最薄弱。內側骨皮質的完整對固定很重要,是術后骨折穩定的關鍵。b)在跟骨壓縮性骨折中,載距突骨折塊可因為三角韌帶和骨間韌帶的完整而保持穩定[3]。而一個穩定完整的載距突骨折塊對后關節面和跟骨粗隆骨折塊的復位和固定是極為重要的。c)跟骨的骨小粱結構復雜,在跟骨的前下部形成一個骨小粱的稀疏區,稱為中央三角,是跟骨力學結構的薄弱區。跟骨壓力、張力骨小梁多數在跟骨體后部內側密集、重疊,即形成所謂的跟骨丘部。骨小粱的骨密度可有 40倍的差異,骨小梁密度最高的部位在后關節面處。根據以上特點術中注意螺釘走行在后關節面下及對內側皮質骨的固定,其中 2枚螺釘必須從后關節面下向內側固定到載距突上,后方注意對跟骨丘部的固定。

3.2 手術適應證 適應于從內側不能完成復位的關節壓縮型骨折,尤其是跟骨外側壁外膨和距下關節粉碎性骨折[4]。其中對 SandersⅡ、Ⅲ型骨折切開復位內固定術已基本形成共識,對Ⅳ型骨折是否采用切開復位內固定治療還存在爭議。有作者[5]建議對關節面嚴重的粉碎性骨折一期行距下關節融合,其余仍行切開復位內固定植骨術。

3.3 手術時機 跟骨骨折后腫脹較明顯,特別是嚴重的粉碎性骨折,早期手術易造成切口關閉困難及術后皮膚壞死、感染等并發癥,因此應充分重視術前皮膚條件的判斷。一般選擇傷后 7～14 d手術,此時創傷后腫脹已基本消退,軟組織條件改善,如超過 2～3周,骨折端部分組織黏連 ,會給手術復位帶來困難。對患者早期給予抬高患肢、冷敷,脫水藥物應用有利于腫脹的控制和消退,待水腫高峰期過后,即可早期手術,這樣既有利于骨折復位,又可以減少并發癥的發生,縮短了圍手術期時間。本組有 8例于傷后 4～6d手術僅 1例出現皮膚感染壞死。

3.4 術中注意事項 軟組織保護和切口愈合是影響手術效果的重要因素。本組體會采取以下措施可降低切口感染或皮膚壞死的發生率:a)掌握手術時機,一般為傷后 7～10d,待傷后腫脹明顯減退,無張力性水皰。b)采用外側“L”形延長切口,該皮瓣由腓動脈供血,包含腓腸神經。術中遵循無創技術,仔細操作,注意保持淺深筋膜的聯系,并用 2根 2mm克氏針固定于腓骨下端,以維持對切口皮瓣不接觸牽開,有效減少了皮瓣牽拉損傷。注意減少骨折復位和植入物造成皮膚張力高縫合困難。引流條放置遠離切口轉角這一個血供差的區域。 c)術后輔予外固定 ,減少切口處張力,確保皮膚愈合。d)跟骨為松質骨,復位后存在的骨缺損,予適當的填塞 (植骨或明膠海綿等)以減少術后切口滲血。e)術后注意加壓包扎及時更換敷料 ,保持切口清潔干燥。Al-Mudhafkar等[6]報告并發癥總發生率為 18.11%,其中最嚴重的是感染,特別是深部感染造成骨髓炎,治療預后都不容樂觀。

手術入路采取改良的延長跟骨外側“L”形切口,腓腸神經易誤傷,發生率為 2.4%～6.7%[7]。腓骨長短肌腱可因骨塊、鋼板或螺釘的擠壓引起脫位、卡壓形成肌腱炎,術中要注意保護肌腱腱鞘。本組發生 1例腓腸神經損傷。

手術中強調直視下將塌陷的關節面骨塊抬高復位,以相應的距骨凹面為模板,使關節面平整。最大限度地恢復關節承載面積,同時牽引下拉跟骨結節,恢復ohler角、Gissane角和跟骨的高度、長度。行必要的植骨后橫向擠壓跟骨,重塑跟骨寬度,這樣最大限度地減少了因復位不良引起晚期距下關節炎并發癥的發生。

我們認為,植骨對于嚴重的粉碎性骨折及關節面塌陷嚴重的 SandersⅢ、Ⅳ型骨折是必要的。植骨對關節面起支撐作用,防止復位后關節面再塌陷。跟骨骨折后其壓力骨小梁發生斷裂,已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復位,撬起跟骨距下關節后關節面后,僅靠內固定螺釘的支撐是不夠的,會因固定不良發生復位后關節面的塌陷。骨缺損處予植骨,填塞內部空虛,可增加螺釘的把持力,增加固定的可靠性,有利于早期功能鍛煉和骨折愈合。植骨填充骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,減少感染的發生率[8]。植骨材料可采用自體骨、同種異體骨等,但以自體骨最佳。

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