射頻消融微創治療椎間盤源性下腰痛的療效觀察

閆京奎,劉智鵬,趙家瑜,穆國斌,陳靜

(河北省黃驊市骨科醫院脊柱外科,河北黃驊 061100)

下腰痛是嚴重影響中老年人身心健康的疾病之一,文獻報道 80%的人在其一生中會發生腰痛,大約 10%發展為慢性腰痛。盡管引起腰痛的原因很多,但最明確和最常見的原因是腰椎間盤的退行性改變。雖然間盤源性腰痛的診斷方法正逐漸改進,但其治療方法仍然有限。以前主要采用髓核摘除、椎間盤置換術及椎間融合等方法治療。由于手術創傷大,而且存在較多的并發癥,因此近年的研究轉向微創手術方向。20世紀末,美國使用 Jcic公司的 AthroCare 2000射頻汽化系統率先將射頻技術作用的靶組織發展為椎間盤髓核組織,并與 1999年 12月通過 FDA批準應用于脊柱外科,2000年 7月實施了第 1例經皮腰椎射頻消融微創術治療腰椎間盤突出,并取得成功。但該技術應用于臨床近十年來,治療效果到底如何,在國外文獻中存在不同的觀點。我院自 2005年起開展該項技術治療頸椎病和下腰痛,現將其短期隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自 2005年 1月到 2006年 1月,我院診斷為間盤源性下腰痛并進行射頻消融術患者 36例,男 25例,女11例;年齡 34～61歲 ,平均 49歲。 病程 6～36個月,平均19.6個月,平均住院時間 3 d。術后隨訪 1年。病例納入標準:a)持續腰痛超過半年。 b)對口服消炎鎮痛藥物、物理治療及硬膜外封閉等非手術治療效果不滿意。c)神經功能檢查正常。d)直腿抬高實驗陰性。e)椎間盤造影誘發腰痛檢測陽性。f)MRI沒有發現硬膜囊明顯受壓。g)椎間盤高度保留 50%以上[1]。

1.2 手術方法及術后處理 術前先行間盤造影進行間盤復制,患者俯臥位,選至少 2個間盤進行造影,無腰痛椎間盤作為對照間盤。如果在注入造影劑或生理鹽水時,患者主訴疼痛與平時腰痛相似或準確復制了平時的腰痛或牽涉痛,則為間盤造影陽性,定為病變間盤。體外克氏針定位病變間隙,標記。局麻,于患側旁開中線 8～10cm以專用穿刺針在 C型臂X線機引導下按腰椎間盤造影入路與皮膚成 30°～45°角刺入椎間盤。正側位透視均位于中點,退出穿刺針筒至患側椎間盤環內邊 ,拔出針芯 ,置入腰椎專用射頻汽化棒,透視下至中點,以棒尾部卡標限深。后退汽化棒至露出穿刺針筒頭部約 5 mm,在 C型臂 X線機監視下,能量設為 2檔(125Vrms),通過踩 AthroCare 2000射頻汽化儀腳踏板的消融鍵緩慢推進汽化棒至中點(已限深)打孔減壓,再踩熱凝鍵以 5mm/s的速度原路退回,完成一個方向消融。同法將汽化棒分別在 2、4、 6、8、10點 5個方向上進行消融。術后臥床3 d。手術當天及術后 1 d予以抗生素預防感染。

1.3 療效評價 術后對患者隨訪 1年 ,復查腰椎正側位 X線片,測量手術椎間的高度;采用視覺模擬評分法(visual analogue scales,V AS)評價手術前后患者疼痛的變化情況;采用癥狀緩解率指標和患者主觀滿意程度分級進行療效評估。患者主觀滿意度分級,1級:癥狀基本消失,滿意;2級:癥狀明顯減輕,滿意;3級:癥狀部分減輕,不滿意;4級:癥狀無改變;5級:癥狀加重。其中 1、2級為滿意度優良[1]。V AS評分標準(0～10分),0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛 ,患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍。癥狀改善率= [(術前 V AS評分-術后 V AS評分)/術前 V AS評分×100%]。

1.4 統計學處理 根據患者基本情況 (性別、年齡、住院時間等)、患者 V AS、癥狀改善率及主觀滿意程度等設計調查表。用 SAS9.0軟件包進行統計分析 ,數據以(±s)表示。組間比較采用配對 t檢驗。

2 結 果

2.1 患者主觀滿意度 36例患者術后腰痛癥狀均有所緩解,且所有手術患者均未發生神經根或血管損傷。6例患者(16.7%)術后第 1天腰痛加重 ,2d后緩解 ;20例 (55.6%)腰痛明顯緩解;6例 (16.7%)術后癥狀部分減輕;另有4例(11.1%)手術無效,保守治療 3～5個月后患者腰痛癥狀仍不能緩解?；颊呔推涫中g治療效果進行主觀滿意度分級:1級 6例 ,占 16.7%;2級 20例 ,占 55.6%;3級 6例 ,占16.7%;4級 4例,占 11.0%。 其優良率達 72.3%。

2.2 患者疼痛變化情況 分別對患者術前、術后 7d、術后 1年的腰痛程度進行 V AS評分。36例患者的疼痛癥狀術后都得到顯著緩解,但術后 1年患者的疼痛情況較術后 7 d有所加劇。術前 V AS評分平均 (6.67± 1.55)分 ,術后 7 d(0.22±0.59)分 ,術后 1年為 (2.28± 2.36)分 ,兩兩之間都有統計學差異。

2.3 患者癥狀改善率的變化情況 36例患者術后 7 d內平均癥狀改善率為 (97.42± 6.86)%,術后 1年平均癥狀改善率為 (70.24± 27.28)%,統計學顯示 P＜ 0.05(t=7.15),即射頻消融術后 1年患者腰痛的癥狀改善率低于術后 7 d。

3 討 論

射頻消融治療間盤源性下腰痛是將一種屈曲的電極在透視機的引導下經皮穿入病變椎間盤內,通過用雙極射頻汽化棒,在椎間盤中將射頻能量經過尖端的等離子刀頭發送,在較低溫度下在尖端產生均勻的等離子體薄層,并使其中的帶電粒子獲得足夠動能,從而獲得加速度,打斷髓核組織的有機分子鍵,汽化部分椎間盤髓核組織,形成高效精確的汽化融切效果,將大分子分解成元素分子、低分子氣體(氧氣、氮氣、氫氣及一氧化碳)。然后再輔助熱凝固技術,加溫至約70℃,使膠原蛋白分子螺旋結構收縮,進一步使椎間盤髓核體積縮小(在腰椎一個間隙 6個孔道共約縮小 0.94cm3),達到減容性減壓,繼而解除對硬膜和神經根的壓迫以達到治療目的。與近年來流行的激光相比該技術具有顯著的可調控性,熱損傷范圍小 (作用半徑僅 1mm,激光 3mm以上),低溫可控(40～70℃,激光 300～600℃ ),從而不傷害正常組織和神經[2～3]。

由于這種治療方法安全性高,創傷小,痛苦小,并發癥少,恢復快,且與其他手術方法相比更簡單易行,治療效果也較能讓患者滿意,故近年來已越來越多地應用于臨床。但為了保證收到更好的治療效果,應嚴格按照適應證選擇患者。腰痛癥狀明顯、CT或 MRI顯示輕度間盤突出,經保守治療 3個月以上無效的患者可以采用射頻消融術治療;年齡超過 60歲、X線檢查顯示椎間盤的高度低于正常值的 50%、CT或MRI檢查結果顯示骨性椎管狹窄、骨贅或后縱韌帶為主要致壓因素、巨大椎間盤突出或脫出、有明顯進行性神經癥狀或馬尾癥狀者均不適宜行該方法治療[4]。另外,就其療效來看,射頻消融術后短期內的療效較好,但 1年后療效會減低[5]。出現這種療效差異的原因和解決方法仍不明確,有待于我們今后進一步研究。

[1] 吳葉 ,侯樹勛,吳聞文,等.射頻消融髓核成形術治療間盤源性腰痛的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2006,12(3):135-136.

[2] Chen YC,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic findings of disc,end plate and neutral elemens after coblation of nucleus pulposus:An experimental nucleoplasty study[J].Spine,2003,28(3):466-470.

[3] Kleinstueck FS,Diederich CJ,Nau W H,et al.Acute biomechanical and histological effects of intradiscal electrothemnal therapy on human lumbar discs[J].Spine,2001,26(20):2198-2207.

[4] 王曉寧,侯樹勛,吳聞文,等.髓核成形術治療頸腰椎間盤突出癥的療效分析 [J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(6):334-336.

[5] 宋建東,李停,李海東,等.射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥 [J].實用骨科雜志,2007,13(2):99-102.