骶骨骨折伴骶叢神經損傷手術治療 16例分析

祝曉聰,莊科雄,黃偉,周炳華,陳飛強,張軍

(廣東省深圳市觀瀾人民醫院,廣東 深圳 518110)

骶骨骨折屬于骨盆后環損傷,易致腰骶叢神經損傷,而后者是骨盆骨折后遠期病殘率的重要原因之一[1]。早期因病情危重,多被休克、其它系統損傷、骨折及軟組織損傷癥狀所掩蓋,常在病情穩定后才被發現,往往得不到及時診治[2]。作用于骨盆環導致損傷的主要暴力形式有:外旋轉力,側方擠壓,垂直剪切三種類型。我院于 2005年 1月至 2008年 6月對骶骨骨折合并腰骶叢神經損傷 16例采用手術治療,取得較好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 ,男 13例 ,女 3例;年齡 28～41歲,平均 33歲。本組 10例合并骨盆環其他部位骨折,其中按 Tile分類,B2型 7例 ,C1型 2例、C2型 1例;另 6例為單純骶骨骨折。骶骨骨折按 Denis分類,均為Ⅲ型 16例。受傷機制:車禍傷 3例 ,墜落傷 8例 ,重物壓砸傷 2例 ,機器致傷3例,其中 6例單純骶骨骨折全部為墜落傷。 16例患者均有小便功能障礙,大便功能部分障礙(能解、費力、解不干凈、肛周反射存在但較弱),均伴有性功能障礙(球反射消失、提睪反射存在 ),雙下肢肌力 0～3級,膝跳反射存在,跟腱反射消失,相應部位淺感覺減退,均有鞍區麻木感。

合并癥:入院時有休克表現 6例,合并膀胱破裂 4例,無直腸損傷,胸外傷 5例 ,合并腰椎骨折 4例。

1.2 手術方法 本組病例入院后行骶骨 X線、CT、MRI等檢查,均有骶管狹窄伴腰骶叢神經受壓,全部合并骶叢神經損傷。C型病例入院后患肢肢體行股骨髁上牽引。全身情況穩定后,傷后 5～18d手術,平均 8d。

手術方式:對 10例骨盆環骨折盡早手術,行前路切開復位,視情況對恥骨、恥骨聯合、骶髂關節、髂骨行重建鋼板內固定,恢復骨盆環的穩定。Ⅲ型骶骨骨折 16例均行后路切開骶管 ,復位骶椎及椎板,并充分行骶管、骶孔減壓,手術中見16例均有明顯骨塊壓迫,4例骶神經有挫傷。3例行骶骨棒內固定,6例行骶骨重建鋼板內固定,另 7例僅行減壓手術(6例與骨盆環骨折手術同時進行 )。

2 結 果

本組病例切口全部一期愈合,無皮膚壞死及感染的病例發生。術后經 10個月～2年的隨訪,平均 14個月。骶骨骨折愈合時間為 8～12周,骨盆環無明顯畸形,雙下肢均等長。手術內固定 9例,16例骶叢神經探查 ,均有明顯骨塊壓迫,4例骶神經有挫傷。骶叢神經完全恢復 12例,部分恢復 4例 (遺留有性功能部分障礙,雙下肢肌力較弱)。

3 討 論

3.1 骶骨骨折的 Denis分型及特點 Ⅰ型:骶骨翼區骨折,骨折通過骶骨翼,無骶孔區及骶管的損傷。Ⅱ型:骶孔區骨折,骨折通過一個或數個骶孔,可累及骶骨翼,但不累及骶管。Ⅲ型:骶管區骨折,骨折通過骶管,可累及骶骨翼及骶孔區,骶骨橫形骨折亦屬于該型。Denis等[3]報道的 236例骶骨骨折中 ,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別占 50%、34%、16%。本組 16例全部為 DenisⅢ型,均有神經功能障礙,均給以手術治療,其余病例未選入。

3.2 骶骨骨折的診斷及與神經損傷關系 骶骨是骨盆環的一部分,單純骶骨骨折不多。本組 6例單純骶骨骨折全部為墜落傷,臀部著地 ,不合并骨盆其他損傷,但有胸腰椎、四肢骨折等。另 10例 C型骨盆骨折,也伴有其他系統損傷。在臨床工作中,常規 X線不易發現骶骨骨折,本組病例入院后行骶骨 X線、CT、MRI等檢查,均及時明確診斷。不穩定性骨盆骨折致腰骶叢損傷的臨床診斷,早期又因病情危重,多被休克、其他系統損傷、骨折及軟組織損傷癥狀所掩蓋,且多數患者不能配合醫生作全身檢查,到病情穩定后方才受到注意[2]。因此,患者在早期復蘇及病情穩定后均應進行仔細的神經學檢查,謹防漏診[4]。腰骶叢神經損傷臨床較為少見。但骨盆損傷中骶骨骨折合并神經損傷的發生率高達 20%～60%[5]。對于骨盆骨折發生膀胱、直腸或性功能障礙的機制,現在認為并非由于低位骶神經根的損傷所致。Gunterberg認為只要保留單側 S2～3神經根,就足以維持括約功能和性功能。 Fallon等認為骨盆骨折合并泌尿功能、性功能障礙主要由于前骨盆環骨折移位合并膀胱、尿道損傷所致。同時患者因其他部位損傷、平臥體位等致泌尿功能障礙,又因留置導尿管致性功能暫時障礙等(球反射消失、提睪反射存在)[4]。對傷后膀胱功能障礙,遠期遺有勃起功能障礙者,則診斷為骶神經支或馬尾損傷。

3.3 骶骨骨折合并腰骶叢神經損傷手術適應證的選擇 目前有關骶骨骨折合并骶神經損傷的治療仍存在較大分歧[1,5～7],多數學者提出對于Ⅱ型及Ⅲ型骶骨骨折行骶椎板減壓術[1,3,5]。Denis等[3]認為骶骨骨折合并神經損傷表現為足下垂者,應早期手術探查減壓,有膀胱直腸障礙者,椎板切除減壓較保守治療效果好。

我們認為影響骨盆穩定的骶骨骨折及伴有骶神經損傷的患者,應采取積極的手術治療。適應證有:a)具有骶神經損傷的典型臨床表現;b)CT及 MRI檢查發現神經黏連、骨塊壓迫及骶神經管明顯狹窄;c)骶骨骨折時間超過 2周以上伴神經根損傷;d)經非手術治療或復位手術后效果欠佳者[8]。

3.4 骶骨骨折合并腰骶叢神經損傷手術治療的優點 國內吳乃慶等[9]認為,恢復骶骨解剖關系,牢固內固定,有利于神經恢復。國內顧立強等[4]認為,骨盆骨折合并神經損傷多為牽拉或擠壓傷所致,早期恢復骨盆后環的解剖結構并行內固定是神經受壓及早得到緩解或減壓的主要方法,同時還可以減少由于骨折移位后形成纖維瘢痕或骨痂所造成的晚期神經損傷的機會,并為腰骶叢神經損傷創造一個適合神經再生的最佳條件,有利于神經功能的恢復,故主張早期手術內固定[10]。周圍神經損傷后 ,所支配的肌肉將出現癱瘓,肌肉逐漸萎縮,細胞間纖維組織增生,運動終板變性以至消失 ,故早期發現和及時治療對于運動功能的恢復有利[2]。因腰骶叢神經的抗損傷能力比胸、上腰部神經根較強,即使腰骶叢神經損傷發現較晚,對 DenisⅢ型骶骨骨折也要行骶椎板減壓治療。本組 16例均為 DenisⅢ型骶骨骨折 ,全部行骶椎板減壓的治療,部分行內固定,有 4例手術中發現骶叢神經有挫傷。

3.5 骶骨骨折合并腰骶叢神經損傷的手術治療體會 在骨盆損傷中,往往伴有骶骨骨折合并神經損傷,既往采用保守治療,致殘率很高,隨著近年國內外對骶骨骨折合并神經損傷的深入研究,主張采用積極的手術治療,取得了較好的療效。骨盆骨折切開復位、內固定的同時是否要對損傷的腰骶叢進行手術探查、修復尚未定論。但對于骶骨骨折,術前 X線顯示骨性嵌壓一個或多個神經根,單純骨折復位不可能解除嵌壓時,可行骶骨椎板切除、神經根減壓術。本組 16例中,骨盆骨折同時行骶骨內固定及減壓的 6例,有 4例 2期行骶骨減壓,另 6例為單純骶骨骨折,行骶骨減壓。骶叢神經不像脊髓那樣脆弱,傷后可以先觀察,等全身情況好轉后再手術或 2期骶骨椎板減壓,對神經功能的恢復都有積極的意義。

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