化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病療效觀察

曹雪,張博雅,張春輝,李學(xué)奇

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科,哈爾濱 150001;2.黑龍江齊齊哈爾市第一醫(yī)院,a泌尿內(nèi)科,b心血管內(nèi)科)

經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)是治療肥厚型梗阻性心肌病較新的方法,本研究對 33例行經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)的患者進(jìn)行觀察,評(píng)價(jià)其中期療效,探討影響預(yù)后的因素以及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥,并進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 對 2004年 2月至 2006年 7月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院、第四臨床醫(yī)學(xué)院,經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的 33例患者行 PTSMA,其中男 22例、女11例,年齡 13～68(42.7±11.5)歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有明顯的臨床癥狀(如明確的暈厥、胸痛或心力衰竭病史);(2)藥物及其他方法治療效果不佳,愿意接受 PTSMA治療;(3)超聲診斷左室流出道寬度 ＜10 mm,室間隔厚度≥15 mm,室間隔/左室后壁 ≥1.3,SAM征陽性;(4)經(jīng)導(dǎo)管壓力測定靜息左室流出道壓力階差(LVOTG)≥50 mmHg,或應(yīng)激后 LVOTG≥70 mmHg;(5)心臟血管解剖適于行 PTSMA[1]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非梗阻性心肌病;(2)合并嚴(yán)重的左房室瓣病變;(3)間隔心肌較薄(＜15 mm)和間隔心肌中部梗阻者;(4)合并需要外科手術(shù)同時(shí)解決的其他心臟疾患;(5)不能確定靶間隔支;(6)球囊在間隔支固定不確切者[1]。

1.2 儀器 12導(dǎo)心電圖儀,Nihon Kohden ECG-811OP;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖儀,TOSHIBA Aplio XU;X線造影儀,GE INNOVA 2100;造影劑,Omnipaque;多導(dǎo)生理記錄儀,NEC Cardiolab;雙道心內(nèi)壓力監(jiān)測儀,GE TRAM-RAC 4A;臨時(shí)心內(nèi)起搏器,Medtronic 5318;除顫器,ZOLL M Series Biphasic;豬尾導(dǎo)管,Cordis6F;動(dòng) 、靜脈鞘 ,Cordis 6F。

1.3 研究方法

1.3.1 經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)方法及壓力監(jiān)測 (1)術(shù)前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備同一般導(dǎo)管介入手術(shù)。儀器包括心血管 X線造影機(jī)、多導(dǎo)生理記錄儀、臨時(shí)心內(nèi)起搏器、除顫器等。(2)手術(shù)步驟Seldinger法穿刺兩側(cè)股動(dòng)脈和左鎖骨下靜脈,留置6F靜脈鞘,經(jīng)鎖骨下靜脈插入臨時(shí)起搏導(dǎo)管到右心室心尖部,冠狀動(dòng)脈造影,尋找最佳體位暴露第一間隔支,插入豬尾導(dǎo)管到左心室心尖部,并與指引導(dǎo)管連續(xù)測定壓力階差,同時(shí)采用早搏刺激法測定激發(fā)狀態(tài)下左心室壓力階差。按照標(biāo)準(zhǔn) PTCA的方法將導(dǎo)引導(dǎo)絲留置于第一間隔支遠(yuǎn)端,同時(shí)推送 1.5 mm×15mm OTW球囊到第一間隔支開口,準(zhǔn)確定位后膨脹球囊,行遠(yuǎn)端血管造影,觀察該血管供給心肌面積,并觀察與其他血管有無交通支,滿意后確認(rèn)該血管為目標(biāo)血管,退出導(dǎo)引導(dǎo)絲,持續(xù)膨脹球囊的同時(shí)沿球囊的中央腔注射 99%乙醇 1～3m l(緩慢推注不少于 1 min)并嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)及壓力變化。如果首次注射后壓力階差下降不滿意,繼續(xù)注射乙醇,直至壓力階差下降到正常范圍內(nèi)或者因出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或交界區(qū)逸搏心律等嚴(yán)重心律失常而終止。患者返回監(jiān)護(hù)室,連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù) 24 h。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖檢查 經(jīng)經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師對患者各心腔大小、室間隔及左室后壁厚度進(jìn)行兩次測量,取測量平均值,隨訪觀測時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后 1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年。

1.3.3 心律失常監(jiān)測方法 術(shù)前、術(shù)后常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖,術(shù)中及術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h(如果存在嚴(yán)重的心律失常,延長心電監(jiān)護(hù)時(shí)間),并行術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行 F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 化學(xué)消融情況 每例患者使用無水乙醇量為1.0～9.0m l,平均(3.6±1.9)m l,消融間隔支數(shù) 1支 ～ 3支,平均(1.3 ±0.6)支 。

2.2 心臟相關(guān)指標(biāo) 據(jù)隨訪結(jié)果對影響室間隔厚度轉(zhuǎn)歸的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)消融間隔支數(shù)不同者術(shù)后室間隔厚度轉(zhuǎn)歸不同,消融間隔支數(shù) ＞1者室間隔變薄程度較支數(shù)為 1者明顯(P＜0.01)。術(shù)前不同室間隔厚度的患者術(shù)后室間隔變化無顯著差異,術(shù)前左室大小以及術(shù)中乙醇用量對室間隔的變化的影響亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表 1。

2.3 隨訪 術(shù)后 2年隨訪,經(jīng)常規(guī)心電圖觀察,33例患者均無頻發(fā)室早、短陣室速及其他惡性心律失常發(fā)生。

3 討論

PTSMA治療 HOCM是近年來出現(xiàn)的又一治療HOCM的方法,該方法通過在冠狀動(dòng)脈左前降支的間隔支內(nèi)緩慢勻速地注入無水乙醇,使其產(chǎn)生化學(xué)性閉塞,從而導(dǎo)致室間隔肥厚心肌發(fā)生梗死,心肌變薄和重構(gòu),左室流出道梗阻減輕,患者臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)等均得到了顯著改善[2]。

表1 2004年至2006年33名行PTSMA的HOCM患者心臟相關(guān)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后隨訪結(jié)果(±s)

表1 2004年至2006年33名行PTSMA的HOCM患者心臟相關(guān)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后隨訪結(jié)果(±s)

注:與術(shù)前比較,a P＜0.01

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后 1周 術(shù)后 3～6個(gè)月 術(shù)后 1年 術(shù)后 2年左室流出道壓力 98.8±35.4 16.1±23.5a — — — —階差(mmHg)室間隔厚度(mm) 25.2±5.7 — 22.4±4.9 20.2±4.2 18.9±3.9 18.1±3.3a左房內(nèi)徑(mm) 45.6±6.6 — 43.4±6.1 41.3±6.5 40.4±5.1 39.9±4.9a左室內(nèi)徑(mm) 40.9±6.9 — 41.5±5.6 42.9±4.9 44.6±5.2 46.4±5.2a

本研究結(jié)果顯示,HOCM患者行 PTSMA后其近期、中期療效顯著,其臨床癥狀、左室流出道壓力階差及超聲指標(biāo)均有顯著改善。因此對癥狀明顯的、藥物治療無效或副作用較大不能耐受者,左室流出道壓力階差升高、SAM征陽性、左室流出道顯著梗阻者均可選用 PTSMA進(jìn)行治療,且可作為首選。

PTSMA雖然療效確切但其并發(fā)癥的發(fā)生率較高,且有一定的死亡率,故手術(shù)應(yīng)慎之又慎。

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì)經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療專題組.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見[J].中華心血管病雜志,2001,29(7):434-435.

[2] 王瑞敏,胡亞蘭,劉懷霖,等.化學(xué)消融術(shù)治療肥厚梗阻型心肌病及隨訪觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2003,10(10):1017-1018.