一例大皰性表皮松解型藥疹合并乙型肝炎患者的護理

肖繼紅 楊雪梅

（蘭州大學第二醫院皮膚科，甘肅 蘭州730030）

大皰性表皮松解型藥疹為藥物通過各種途徑進入人體內而引起的皮膚黏膜炎癥的反應，表現為全身性紅斑、松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣改變，全身中毒癥狀及皮疹嚴重，伴有高熱、對肝腎心肺及造血系統等內臟均有損害，患者可因感染、敗血癥而死亡[1]。病死率在藥疹中最高，并發癥多，給患者的身心健康造成極大的影響。現將我科收治的1例患者報告如下。

1 病例介紹

患者，男，26歲，因“全身出丘疹、紅斑、表皮剝脫，疼痛3d”于2010年3月22日急診以 “重癥型藥疹（大皰性表皮松解型）”收住。患者自訴入院前3天因感冒口服“對乙酰氨基酚（撲熱息痛）”后，胸腹背部彌漫性紫紅，雙上肢、頸項部出密集分布的紅色丘疹，部分融合成大片狀，伴疼痛，在當地醫院就診，療效欠佳，遂來我院就診。既往有10＋的乙型病毒性肝炎病史。否認藥物過敏史。入院體查：雙眼結膜充血，頭面部、軀干及四肢皮膚可見水皰、大皰，尼氏征陽性[2]，破潰皰壁顯露紅色糜爛面，有黃色滲液，雙足部散在分布大量粟粒至綠豆大瘀點，壓痛明顯。實驗室檢查：血 鉀3.9mmol／L，血鈣1.89mmol／L，血 鈉130.0mmol／L，葡萄糖8.77mmol／L，中性粒細胞0.88，血小板計數68×109／L，丙氨酸氨基轉移酶177 U／L，谷氨酰轉肽酶126U／L，總蛋白56.7g／L，白蛋白26.4g／L，HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、Anti－HBc（＋）、HB－pre－S1（＋）。入院診斷：（1）大皰性表皮松解型藥疹；（2）乙型病毒性肝炎。立即停用致敏包括可疑致敏藥物，慎用結構相近似藥物，給予大劑量糖皮質激素、大劑量靜脈注射用人免疫球蛋白等，經抗感染，抗過敏、補鈣、營養、支持等治療和精心護理后。病情逐漸好轉，生命體征平穩，相關檢驗回報正常，全身皮損逐漸愈合。治療23d后痊愈出院。

2 護理

2.1 保護性隔離 由于患者皮損面積大，高峰時高達全身皮膚的90%，天然皮膚屏障已被破壞。我們將患者置單間，設特級護理，拒絕探視，限制陪護，陪護入內時，戴口罩，雙手噴洛本清手消毒液，病室用紫外線燈空氣消毒2次／d，1h／次，病室地面、桌面、床欄桿均用愛爾施1∶500mg／L消毒液擦拭、噴灑。醫護人員在接觸患者前嚴格執行6步洗手法[3]。

2.2 全身皮膚護理 （1）患者入院后一直處于被動仰臥位，輕微的體位改變即引起劇烈疼痛。因此，我們給其使用防壓瘡波浪糜子墊（糜子性涼，透氣，活動度好，易于翻動）以減輕皮膚受壓；（2）患者全身皮膚潰爛，有大量黃色滲液，我們使用全身暴露干燥法，用自制支架將蓋被撐起，防止棉被與皮膚間的摩擦，并用護架烤燈4～6個，每6h照射一次，4次／d，以減少滲出，促進創面清潔干燥；（3）對大皰未破者，用無菌技術抽出皰液。保持室溫在25～26℃，及時更換浸濕的床單和紗布墊；（4）靜脈穿刺時禁止使用止血帶，盡可能的使用靜脈留置針，穿刺治療時，將無菌紗布包裹于穿刺點上方5～6cm處，用大拇指及食指加壓于此，以防止加重皮膚剝落和感染。

2.3 眼睛的護理 因其雙眼結膜充血，自覺干澀不適，采用生理鹽水擦洗眼部分泌物進行眼部護理，并囑其每日定時向左、右、上、下四個象限活動眼球，每次重復2～3次，3次／d，防止瞼球粘連，其余時間閉眼休息。

2.4 口腔護理 由于全身皮膚大面積剝脫，疼痛明顯，為減少其活動次數，減輕痛苦，我們用生理鹽水及2%的碳酸氫鈉溶液交替進行口腔護理4次／d，以防止細菌、真菌感染。

2.5 飲食護理 因患者合并兩種疾病，在互相不沖突的基礎上飲食給予高熱量、高維生素及保證供給一定量的優質蛋白質、適量脂肪、碳水化合物的半流質及軟食，忌辛、辣、燙的食物，多飲水，以利消化吸收，減輕腹脹，解除便秘的發生。重視飲食調養，才能促進肝臟代謝，改善肝臟營養，有助于提高自身免疫力，改善肝臟功能。

2.6 密切觀察病情變化及血糖的檢測 患者于入院就有發熱，體溫最高達39.2℃，又因皮損遍及全身，不能進行酒精及溫水擦浴，根據醫囑給予消炎痛栓1枚納肛，叮囑其多飲水，多排尿，多觀察，發現異常及時報告醫生做調整。

2.7 使用糖皮質激素的護理 此患者入院即給予地塞米松20mg每天靜脈滴入，大劑量使用糖皮質激素，容易引起并發癥，激素治療期間，每日4次檢測血壓、心率、呼吸，密切觀察激素使用后的皮損變化，如有異常及時報告醫生。

2.8 職業防護 因患者患有乙肝，經查 HBVDNA，提示有病毒復制，具有傳染性。故醫護人員為患者進行診療護理時，帶一次性乳膠手套，做好個人防護；使用過的體溫計、血壓計、聽診器等設備均用1 000mg／L的含氯消毒液浸泡或擦拭；使用后的醫療廢物集中收集在指定廢物收集盒中，當容量達3／4滿時，封住封口，由醫療廢物收運員交醫療廢物處理中心集中焚燒處理。患者出院后，病房先用紫外線燈消毒60min后，用500mg／L的含氯消毒液擦洗床單位及噴灑病房。

2.9 出院指導 囑患者出院后禁用或慎用解熱鎮痛類藥物；指導其正確服用藥物的方法，不得擅自增減劑量，保持皮膚的清潔，飲食清淡等。定期到門診復查血常規、肝功能、應每3～6個月檢測肝功能、B超、乙肝病毒標志物等指標，以了解疾病的恢復及進展情況。

[1]王聰敏，張潔，徐小敏.36例大皰性皮膚病患者的護理[J].實用皮膚病學雜志，2008，1（2）：115－116.

[2]張學軍.皮膚性病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：135.

[3]崔焱，姜安麗.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2003：205.