深靜脈置管不同部位細菌污染與導管相關感染的研究

林月雙 楊連招 黃春葉 莫顯偉 林源

（1.廣西貴港市人民醫院，廣西 貴港537100；2.廣西醫科大學附屬醫院，廣西 南寧530021）

深靜脈置管術是危重病搶救的重要措施，但它屬于有創操作，在導管留置期間容易造成醫源性導管相關感染。為了進一步探討深靜脈置管術后不同時段不同部位細菌污染與導管相關感染的相關性，為今后指導深靜脈置管術后護理提供理論依據，本研究對103例深靜脈置管術后患者進行多項次的檢測，探索深靜脈置管術后不同時段體外段導管、管周皮膚、穿刺口細菌培養陽性與深靜脈置管術后相關感染的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2009年8月，在我院普外科行深靜脈置管患者103例（置管穿刺要求控制在兩次以內，超過兩次或者留管過程敷料脫落及意外污染病例均不納入研究范圍）；留管時間不少于14d。疾病種類：結、直腸癌21例，乳腺癌14例，肝癌14例，膽石癥12例，胃癌10例，胰頭癌4例，腸梗阻5例，肝臟、脾臟、腎臟外傷7例，其他16例。根據置管部位分為頸內靜脈組和股靜脈組，兩組病例的性別、年齡、疾病種類、導管留置時間等資料經統計學處理，差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本采集方法 所有入選病例在深靜脈置管后每天用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺口、管周皮膚直徑10cm（包括消毒紗布覆蓋處的導管），并以穿刺點為中心，用5cm×8cm的16層無菌紗布覆蓋穿刺處后用3M膠布固定。于置管后1、3、7、14d在打開敷料后用棉拭子分別在體外段導管（無敷料覆蓋處）5cm處、管周無菌紗布覆蓋處皮膚、穿刺口三個部位常規采樣行細菌培養；在拔管前先消毒肝素帽后從導管內抽血5ml置血培養瓶中，隨后消毒穿刺局部后拔管，再用無菌方法剪下導管頭端5cm置無菌試管內送細菌培養。同時觀察局部穿刺口有無紅、腫、熱、痛、滲液、化膿；有無全身寒顫、發熱。分別對頸內靜脈置管組與股靜脈置管組隨機抽取10例，置管前置管處皮膚及穿刺后穿刺口細菌培養陽性者10例計算細菌菌落數。

1.2.2 細菌培養方法 設備：上海精宏實驗設備有限公司生產的“DNP－9272型電熱恒溫培養箱”，溫度設置（35±1）℃；上海躍進醫療器械廠生產的“MJ－160B型霉菌培養箱”，溫度設置28℃。培養基：哥倫比亞羊血瓊脂平板培養基和中國蘭瓊脂平板培養基。血液培養：嚴格按照《Bact／ALER3D系統培養基上機培養操作程序》進行操作，培養5～7d出報告結果。分泌物培養：常規培養24～48h出報告結果。

1.3 感染判斷標準 CRI的分類和診斷標準[1]按美國CDC 2002年《預防血管內導管相關性血流感染指南》，CRI分為：（1）導管局部定植導管中心、導管尖端和導管皮下段發現有意義的細菌生長（5cfu／m3）；（2）穿刺部位感染：導管出口部位有 2 cm內的紅腫或硬塊，沒有伴隨血流感染，沒有化膿；（3）臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：觸痛、紅腫或＞2cm的硬塊，從插管位置沿著隧道式導管皮下走行，沒有伴隨血流感染；（4）CRBSI：帶有血管內導管患者的菌血癥或真菌血癥，至少一項外周靜脈血培養陽性，并有相應的感染表現，如發熱、寒顫和（或）血壓降低，除導管外沒有明顯的感染源需具備如下一項：細菌定量培養陽性（103cfu／導管段）或半定量培養陽性（15cfu／導管段）。從導管段和外周血分離出同一種致病菌（種類和抗生素圖譜一致）：同時進行的定量血培養，中心靜脈和外周血的細菌濃度比例為≥5∶1；中心靜脈導管比外周血培養陽性早2h。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行χ2檢驗和Spearman等級相關分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 體外段導管、管周皮膚、穿刺口細菌培養采樣各412例次，細菌培養陽性者分別為99、99、74例次，穿刺口細菌培養陽性者其細菌類型與同一時段管周皮膚或體外段導管培養陽性的細菌類型一致；體外段導管、管周皮膚細菌培養陽性與穿刺口細菌培養陽性及導管頭與穿刺口細菌培養陽性關系（表1）。

表1 體外段導管、管周皮膚細菌培養陽性與穿刺口細菌培養陽性關系

2.2 置管術后穿刺口細菌培養陽性74例次，導管頭細菌培養陽性結果9例，發生導管相關感染22例，其中單純局部紅腫、觸痛13例（頸、股靜脈組分別6例、7例），穿刺局部紅腫、觸痛伴導管頭細菌培養陽性8例（頸、股靜脈組分別為1例、7例）；穿刺局部紅腫、觸痛、有膿液，導管頭及導管血、外周血培養陽性、伴全身寒戰高熱癥狀1例（發生在頸靜脈置管者）；導管頭細菌培養陽性的細菌種類均與穿刺口培養陽性者一致，細菌類型主要是表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其次為產氣葡萄球菌和大腸桿菌和白假絲酵母菌。頸內靜脈組與股靜脈組導管相關感染發生率結果（表2）。

表2 兩組導管相關感染發生情況比較（例）

2.3 頸內靜脈組與股靜脈組置管前置管處皮膚采樣細菌培養各10例；穿刺后穿刺口細菌培養陽性者細菌菌落計數各10例，結果提示，股靜脈置管組置管處皮膚及穿刺口細菌培養陽性者細菌菌落數明顯高于頸內靜脈置管組（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組穿刺前置管處皮膚及穿刺后穿刺口細菌培養陽性者菌落數比較

3 討論

3.1 深靜脈穿刺術后不同時期同一時段穿刺口細菌培養陽性與深靜脈導管感染的發生存在相關性。本研究對置管后同一時段體外段導管、管周皮膚細菌培養陽性與穿刺口細菌培養陽性行Spearman等級相關分析提示：體外段導管、管周皮膚與穿刺口細菌培養陽性在置管術后1、3、7d呈高度相關（均P＜0.01），而第14天體外段導管、管周皮膚與穿刺口細菌培養陽性無明顯相關（P＞0.05）。結果中同一時段穿刺口細菌培養陽性者細菌類型與管周皮膚或體外段導管細菌培養陽性的一致性及導管頭細菌培養陽性者細菌類型與穿刺口細菌培養陽性的一致性，表明了患者在接受深靜脈置管術后早期（1～7 d）存在著：細菌經體外段導管或管周皮膚→穿刺口→導管內段的感染途徑和風險，可能與導管置入早期穿刺口未愈合、導管異物的刺激、創面滲出等因素引起穿刺局部細菌繁殖并進一步入侵有關；而14d穿刺口愈合后，在肉芽組織的防御作用下可抑制細菌由穿刺口的繁殖和入侵。

3.2 置管部位及細菌菌落密度與深靜脈置管術后相關感染有關，表皮菌落數越高的部位其細菌感染的風險性越高 表2，3提示：股靜脈組導管相關感染發生率、導管頭細菌培養陽性率明顯高于頸內靜脈組；股靜脈組置管前置管處皮膚及穿刺口細菌培養陽性者細菌菌落計數均明顯高于頸內靜脈組。原因可能與股靜脈置管位置比較遮蔽，皮膚皺折多，局部溫度、濕度適合細菌生長等因素有關。

3.3 深靜脈置管引起的導管相關感染的細菌類型比較廣泛，細菌培養結果可因不同醫院、不同科室和不同時間段而有所區別。本研究中22例導管相關感染者病原微生物培養結果以表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌為主，主要與細菌局部定植及細菌對導管具有特殊的親和力有關[2]。

研究結果提示我們，體外段導管及管周皮膚細菌污染、局部皮膚細菌菌落密度均是導管相關感染的危險因子，因此，規范置管操作，加強導管維護至關重要。建議：（1）置管前首先清洗置管處皮膚，減少局部污穢及細菌菌落數；（2）置管后注意保持穿刺口敷料完整和干燥，一旦敷料脫落或意外污染應立即換藥；（3）進行局部換藥時操作者要注意手衛生以減少人為污染，消毒穿刺口、管周皮膚的同時要注意導管外段的消毒和保護。一旦達到治療效果，即應拔除導管，以減少導管敗血癥的發生。

[1]O＇Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections[J].MMWR，2002，51（RR－10）：1－29.

[2]曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導管相關性感染的研究[J].護士進修雜志，2009，24（3）：202－203.